Термокератопластика и лазерная термокератопластика при гиперметропии

Гиперметропическая рефракция имеет место примерно у 55% насе­ления, т. е. встречается чаще, чем миопия. И хотя вопрос о ее коррек­ции у людей молодого возраста с сохранной аккомодацией встает толь­ко при высоких ее степенях, все же при достижении возраста 40—45 лет проблема коррекции гиперметропии становится не менее актуаль-46

операции, изменяющие кривизну центра роговицы...

ной в связи с проявлением ее скрытой части. В отличие от миопии, при гиперметропической рефракции изменение кривизны оптической час­ти роговицы должно быть направлено в сторону ее увеличения.

Еще в 1898 г. LJ.Lans в экспериментах на глазах кроликов показал принципиальную возможность усиления кривизны роговицы в соот­ветствующем меридиане путем нанесения термических ожогов на ее периферии [4]. Диатермия и высокотемпературные воздействия для изменения рефракции роговицы изучали Л.Шоттер (1965) [70] и А.А.Каспаров (1979) [71]. За рубежом эффект сокращения коллагено-вых волокон роговицы в ответ на термическое воздействие был морфо­логически изучен и использован для лечения кератоконуса уже в 70-е годы XX века [72, 73].

Широкому внедрению метода кератокоагуляции для исправления астигматизма, а затем и гиперметропии способствовали работы, вы­полненные в Московском НИИ микрохирургии глаза под руково­дством С.Н.Федорова в русле широко поставленных исследований по проблеме рефракционной хирургии. Так, в 1981 г. В.Б.Гудечков [74] сообщил о первом опыте лечения 17 пациентов с астигматизмом дози­рованными прижиганиями роговицы с помощью специально сконст­руированного прибора с максимальной температурой нагрева иглы 300° С. У первых 5 пациентов коагуляция проводилась дистантно на расстоянии 0, 5 мм от поверхности роговицы при температуре 200° С, однако в дальнейшем в связи с небольшим рефракционным эффек­том этого способа производилась пунктура раскаленной иглой на глу­бину '/з стромы в течение 5—10 с.

В 1984 г. С.Pi.Федоровым и соавт. [75] были сообщены первые ре­зультаты применения линейных радиальных поверхностных прижига­ний с помощью этого аппарата для коррекции сферической гиперме­тропии. Было показано, что термокоагуляция действительно способна вызвать уменьшение радиуса кривизны центра роговицы, что она не сказывается на чувствительности роговицы, не вызывает изменений поля зрения и гидродинамических нарушений. Однако было отмечено, что рефракционный эффект значительно ослаблялся уже через 4 меся­ца после операции, что заставило искать пути совершенствования тех­нологии операции. В дальнейшем был создан новый прибор с иглой из нихрома сложной конструкции и температурой нагрева до 600° С, про­ведено математическое моделирование ее тепловых режимов, которое позволило сформулировать требования к методике операции [76].

Прибор для инфракрасной кератопластики (как был назван этот ме­тод) был запущен в серийное производство, а патент на него продан в США, что способствовало широкому распространению метода не толь­ко в России, но и за рубежом. В настоящее время операция термокера­топластики внедрена во всех филиалах МНТК «Микрохирургия глаза»

4 Заказ 1\° 386 47

глава 2

и до повсеместного перехода к эксимер-лазерной хирургии широко ис­пользовалась для устранения гиперметропии и астигматизма.

Механизм действия темокератопластики, как термической, так и ла­зерной, идентичен. В ответ на ожоговое воздействие при температуре от 58 до 75° С коллаген стромы роговицы сокращается в сторону фоку­са воздействия, так что между соседними коагулятами, расположенны­ми по периферии роговицы, создается силовая зона, уменьшающая диаметр периферической части роговицы. За счет этого центральная часть роговицы приобретает более выпуклую форму, радиус ее кри­визны уменьшается, а оптическая сила увеличивается (рис. 2.20). Сте­пень усиления рефракции регулируется количеством и расположени­ем ожогов и их интенсивностью.

Рис. 2.20. Механизм действия термокератопластики: выпячивание центральной части роговицы после коагуляции на ее периферии (сканирующая электронная микроскопия).

С середины 70-х годов в Ленинграде начались совместные исследо­вания специалистов ГОИ им.Вавилова и кафедры офтальмологии Воен­но-медицинской академии им.С.М.Кирова по изучению возможности использования в офтальмологии лазеров инфракрасного оптического диапазона. Были впервые установлены дозы облучения, обеспечиваю­щие заданную глубину коагуляции роговицы в зависимости от длины волны и энергии излучения в диапазоне длин волн от 1, 32 до 2, 84 мкм. Для коагуляции роговицы на всю толщу требуется плотность энергии 14 Дж/см² и более при длине волны 1, 54 мкм и более 34 Дж/см² при длине волны 2, 09 мкм. На основе этих исследований был создан пер­вый инфракрасный офтальмокоагулятор, в котором в качестве излуча­теля использовано стекло, обогащенное редкоземельными металлами 48

__________ операции, изменяющие кривизну центра роговицы...

эрбием и иттербием [77]. Лазер генерировал невидимое глазом излуче­ние с длиной волны 1, 54 мкм, работал в импульсном режиме с длитель­ностью импульса 6 мс и обладал энергией в импульсе 0, 5 Дж.

Выбор в пользу иттербий-эрбиевого лазера был сделан именно вследствие большей проникающей способности этого излучения по сравнению с излучением гольмиевого лазера, что обеспечивало объем­ную коагуляцию при меньшей энергетической нагрузке. Полученные в ходе этого исследования данные стали предметом докторской диссер­тации А.Ф.Гацу (1995) [78]. В дальнейшем была сделана попытка нала­дить серийное производство этого лазера в составе твердотельной сек­ции лазерного комплекса «Лиман-2», однако дело не пошло дальше опытных образцов, и выпуск этого прибора в России так и не был осу­ществлен (рис. 2.21).

Рис. 2.21. Первый российский иттербий-эрбиевый лазер.

Замечательным свойством излучения с длиной волны 1, 54 мкм явля­ется его интенсивное поглощение в прозрачной для видимого света ро­говице, что позволило коагулировать ее ткань без риска повреждения глубжележащих структур глаза. Было замечено, что при коагуляции периферии роговицы лазером усиливается рефракция центра, как и при термическом воздействии, и на этой основе В.В.Волков и А.Ф.Гацу в 1985 г. предложили использовать лазер в рефракционной хирургии [79]. Первое в мире сообщение об успешной лазерной коррекции ги-перметропии у пациентов сделал в 1983 г. А.С.Сорокин из Московского НИИ микрохирургии глаза. Его материал был получен в ходе клиничес-

глава 2

ких испытаний установки «Лиман-2» со встроенным в нее разработан­ным в Ленинграде иттербий-эрбиевым лазером [80].

Рис. 2.22. Инфракрасный лазерный кератокоагулятор «КЛИО-01» (Россия).

Лишь примерно через 20 лет инфракрасный лазер с длиной волны излучения 1, 54 мкм получил второе рождение уже в постсоветской России благодаря совместной разработке ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» (Москва) и Центра физического приборостроения (г. Троицк Московской области). В отличие от прототипа, лазерный коагулятор, названный «КЛИО-01», снабжен волоконной оптикой и компьютери­зирован в соответствии с современными требованиями. Лазер работа­ет в импульсном режиме с частотой 2 Гц, энергия на выходе из волокна 2 Дж, отличается высокой стабильностью работы. Лазер имеет отдель­ный блок с пультом управления, соединенный оптическим волокном с формирующей системой, монтируемой на стандартной щелевой лампе. Важной особенностью формирующей системы является возможность получения коагулятов разного диаметра — от 100 до 600 мкм, что вы­годно отличает его от других аналогичных приборов, так как обеспечи­вает еще один дополнительный переменный параметр. Для прицелива­ния на объект воздействия (прибор является лазером неконтактного действия) используется видимое красное излучение диодного лазера с длиной волны 670 нм (рис. 2.22).

операции, изменяющие кривизну центра роговицы...

 

Рис. 2.23. Инфракрасный гольмиевый кератокоагулятор «HYPERION» (США).

Рис. 2.24. Инфракрасный полупроводниковый кератокоагулятор фирмы «Роденшток» (ФРГ).

За рубежом лишь в 1990 г. Т. Seller и соавт. [81] впервые опубликовали результаты своих исследований на глазах трупов и данные об устране­нии гиперметропии на 4 слепых гла­зах добровольцев с помощью YAG-гольмиевого лазера, излучающего также в инфракрасной области, но с несколько большей длиной волны — 2, 1 мкм. Такой лазер выпущен в США фирмой «Sunrise», и с его помощью проводятся интенсивные исследова­ния по лазерной коррекции гиперме­тропии. Поставляемый на рынок при­бор «HYPERION» также работает на неконтактном принципе, но его фор­мирующая система проецирует на роговицу одновременно до 8 лазер­ных лучей диаметром порядка 600 мкм. Длительность импульса ла­зера 250 мкс, частота 5 Гц, энергия импульса — до 250 мДж (рис. 2.23). На европейском рынке в 1997 г. появился портативный полупровод­никовый лазеркоагулятор для кор­рекции гиперметропии фирмы «Ро-деншток» (ФРГ) (рис. 2.24). Он также работает в инфракрасном диапазоне (длина волны 1, 89 мкм), мощность из­лучения составляет 100—200 мВт, а экспозицию можно выбирать в ши­роком диапазоне — от 0, 5 с до 10 с. Лазер отличается очень малыми габа­ритами и имеет массу всего 9 кг, что позволяет использовать его в любых условиях, в том числе на выезде. Это

единственный из рассмотренных лазеров, работающий на контактном принципе, так как его излучение передается по стекловолокну непосред­ственно в рабочий наконечник.

2.3.1. Предоперационное обследование и отбор пациентов

Объем общих и специальных офтальмологических исследований, необходимых для принятия решения и расчета объема операции тер-

глава 2

мокератопластики, практически не отличается от описанного выше в разделе о кератотомии. На врачебном этапе рекомендуется лишь более тщательное исследование ширины угла и контроля за данными глуби­ны передней камеры в связи с теоретически существующей опасно­стью образования передних синехий в случае передозировки теплово­го воздействия.

В соответствии с рекомендациями разработчиков метода [82], кан­дидатами на операцию могут быть люди в возрасте 18 лет и старше со сферической гиперметропией от 1, 5 дптр до 9 дптр, со сложным гипер-метропическим астигматизмом степенью до 3, 5 дптр, с гиперметропи-ческой анизометропией, а также с остаточной гиперметропией после удаления катаракты на миопическом глазу.

Абсолютно противопоказана операция той же группе пациентов, что и кератотомия. Среди относительных противопоказаний фигури­руют тонкая — менее 500 мкм в центре роговица, узкий или закрытый угол передней камеры, слишком малая (до 1, 5 дптр) и слишком высокая (более 9 дптр) гиперметропия, плотность эндотелиальных клеток менее 1500 на мм², а также возраст менее 18 лет. В последующем было, одна­ко, показано, что оперировать можно и детей с простым и сложным ги-перметропическим астигматизмом для профилактики развития амб-лиопии [83].

По такой же технологии и по тем же показаниям производится от­бор пациентов для коррекции с помощью инфракрасных лазеров.

⇐ Предыдущая234567891011Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. A. Оказание помощи при различных травмах и повреждениях.
2. A. особая форма восприятия и познания другого человека, основанная на формировании по отношению к нему устойчивого позитивного чувства
3. B. Принципы единогласия и компенсации
4. Cочетания кнопок при наборе текста
5. D-технология построения чертежа. Типовые объемные тела: призма, цилиндр, конус, сфера, тор, клин. Построение тел выдавливанием и вращением. Разрезы, сечения.
6. EP 3302 Экономика предприятия
7. Exercise 5: Образуйте сравнительные степени прилагательных.
8. H. Приглаживание волос, одергивание одежды и другие подобные жесты
9. I. «Движение при закрытой автоблокировке (по путевой записке).
10. I. Если глагол в главном предложении имеет форму настоящего или будущего времени, то в придаточном предложении может употребляться любое время, которое требуется по смыслу.
11. I. Запоры — основная причина стресса
12. I. ПРИЕМЫ ИЗМЕРЕНИЙ И СТАТИСТИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ ОБРАБОТКИ ИХ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПСИХОЛОГИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ