|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
|
|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Предоперационное обследование
Объем предоперационных исследований мало отличается от вышеописанного при подготовке к кератотомии. В первую очередь должны быть безусловно исключены системные заболевания, которые могут повысить риск развития послеоперационных осложнений. Офтальмологические исследования должны включать в себя кератометрию, рефрактометрию, визометрию, пахиметрию и тонометрию, биомикроскопию и офтальмоскопию [57, 62]. Подбор диаметра и толщины кольца производится по данным расчета прогноза операции на компьютере или по специальным таблицам. Операцию нельзя проводить при выявлении признаков прогрессирования миопии, при наличии таких сопутствующих глазных заболеваний, как глаукома, болезни края век и конъюнктивы, нарушение слезоотведения, лагофтальм, помутнение роговицы после герпетического кератита. Относительным противопоказанием к операции является низкое внутриглазное давление (истинное давление менее 10 мм рт. ст.), а также рефракция роговицы более 50 дптр и менее 40 дптр. 2.2.2. Техника выполнения операции По технологии, описанной В.С.Беляевым и соавт. (1992) [56], для кольцевой кератопластики используется круглая полоска донорской глава 2 роговицы, которая выкраивается для каждой операции индивидуально с помощью двух трепанов разного диаметра. Она имеет прямоугольное сечение, иногда со скошенным внутренним краем. Лезвием делаются 2 или 4 коротких надреза наружного слоя стромы по радиусам и через них специальным инструментом формируется круговой тоннель в передних слоях стромы концентрично лимбу. В тоннель через радиальные надрезы вводится одна кольцевая полоска донорской роговицы или 2 полукольца. Авторами разработан комплект инструментов для этой операции, выпускаемый фирмой «Целита». По другому варианту технологии [57], из консервированной при температуре 2—4° С в течение суток в у-глобулине донорской роговицы сперва с помощью замораживающего микрокератома готовятся пластинки толщиной от 200 мкм до 600 мкм с шагом в 50 мкм, а затем из них двойным трепаном выкраивают кольца с внутренним диаметром 4 мм и наружным диаметром 6 мм. Эти кольца высушивают на силика-геле и хранят в стерильных условиях до момента операции. Сама операция технически идентична вышеописанной. Интракорнальные кольца из ПММА выпускаются фирмой «KeraVision» в двух вариантах — в виде полного кольца (ICR®) и в виде двух сегментов по 150° (ICRS®). Каждое полукольцо имеет ширину 0, 9 мм и внутренний диаметр 7 мм (рис. 2.18). Меняется только толщина колец, которая колеблется от 0, 25 до 0, 45 мм с шагом в 0, 05 мм. В зависимости от степени миопии используются кольца соответствующей толщины.
Рис. 2.18. Интракорнеалыюе кольцо фирмы «Kera Vision», введенное в толщу роговицы (а) и общий вид одного из полуколец (б). Операция производится под общей или местной анестезией. Маркером отмечается геометрический центр роговицы и в 4 мм от него — место одного или двух радиальных надрезов стромы длиной 2, 5 мм. Эти ладрезы делаются на глубину 2/з стромы алмазным ножом, а затем ножом Суареса формируется карман для введения кончика специального стромального сепаратора, который крепится к присасывающейся к глазному яблоку вращающейся направляющей. Сепаратор при вращении последней образует круговой канал в строме, в который вводится 44 __________ операции, изменяющие кривизну центра роговицы... кольцо. Надрез ушивается двумя швами 10/0. Операция длится около 30 минут [62]. В послеоперационном периоде назначаются антибиотик и кортикостероиды местно.
работу вблизи. В настоящее время эта методика уже находится на стадии клинических испытаний в США и Испании [63]. 2.2.3. Результаты кольцевидной кератопластики и введения интракорнеального кольца Кольцевидная кератопластика с использованием донорской ткани позволяет корригировать миопию высокой степени от 12 до 15 дптр в зависимости от толщины трансплантата [54, 55, 57]. Из описанных осложнений в основном встречаются инфильтраты роговицы, возникновение которых заставляет удалить трансплантат. Кроме того, будучи биологической тканью, трансплантат постепенно изменяет свои свойства, что приводит к уменьшению рефракционного эффекта на 4-6 дптр в течение полугода, после чего он стабилизируется. Это трудно предсказуемое изменение необходимо учитывать при расчете прогноза. Совпадение прогноза с реальным результатом может быть достигнуто с точностью до 1 дптр у 79% пациентов [57]. Несмотря на то, что кольцевидная кератопластика дает возможность устранить миопию высокой степени и обеспечивает достаточно стабильный результат, она не стала массовой операцией ни у нас в стране, ни за рубежом и не была внедрена в широкую практику. Причинами этого являются необходимость использования и достаточно трудоемкой обработ- глава 2 ки труднодоступного в настоящее время донорского материала, большая сложность придания ему стандартных размеров, его значительная изменчивость с течением времени, возможность развития аллергических и иммунных реакций на биологическую ткань. Согласно имеющимся в литературе данным о результатах использования ICR, основанным на достаточно большом материале (более 100 наблюдений), этот метод позволяет корригировать миопию в пределах 1—6 дптр [64—66]. В сообщении C.Bisantis и соавт. (1997) [67] приведена информация о возможности коррекции миопии от 8 до 18 дптр при значительном, до 3, 5 мм, уменьшении диаметра оптической зоны и введения четырех сегментов толщиной 250 мкм. Понятно, что в этом случае неизбежны проблемы, связанные с попаданием края кольца в оптическую зону в условиях сумеречного зрения со всеми вытекающими последствиями. В среднем прогноз операции с точностью ±0, 5 дптр сбывается через полгода в 34% случаев, с точностью до ±1 дптр — в 83% случаев и ±1, 5 дптр — в 94% наблюдений. Острота зрения без дополнительной коррекции 0, 5 и выше достигается у 93—95% пациентов [63, 65] и сохраняется примерно на том же уровне не менее 5 лет [68]. Как и другие рефракционные операции, метод введения ИКК не свободен от осложнений. Помимо вероятности развития кератита, описаны и некоторые специфические для этого метода проблемы отдаленного периода. Это отложения желтоватого экссудата по ходу кольца, врастание эпителия в корнеальный канал, неправильный астигматизм. В случае возникновения осложнений возможно удаление кольца. Как показало специально проведенное исследование G.Grabner (1997) [69], после удаления кольца роговица снова принимает первоначальную форму, а рефракция отклоняется от таковой до введения кольца не более чем на 1 дптр. В целом практически все занимающиеся этой проблемой офтальмологи считают операцию достаточно безопасной, предсказуемой и стабильной по отдаленным результатам. Среди ее главных достоинств отмечаются простота техники, доступность и дешевизна материала, сохранение интактности центральной части роговицы и обратимость ее формы после вынужденного удаления кольца. Популярное:
|
Последнее изменение этой страницы: 2017-03-11; Просмотров: 630; Нарушение авторского права страницы
Остроумная разновидность ИКК разработана д-ром Габриэлем Симоном в США. Он предложил вводить в кольцевой тоннель не твердое кольцо, а жидкий, хорошо сохраняющий свою структуру многие годы гель. Последний способен уплощать центр роговицы не менее эффективно, чем пластмасса (рис. 2.19). В отличие от нее, однако, количество геля в канале может быть в любое время изменено и таким образом, по крайней мере теоретически, открывается возможность управлять рефракцией в зависимости от возраста пациента. Например, по мере развития пресбиопии можно выпустить часть геля из канала и слегка усилить рефракцию, облегчив пациенту