Особенности техники кератотомии при астигматизме

Передние дозированные разрезы роговицы могут быть использова­ны также для коррекции простого, сложного миопического и смешан-24

операции, изменяющие кривизну центра роговицы...

i и «го астигматизма. Принципы нанесения разрезов и техника операции подробно разработаны С.Н.Федоровым и его учениками [21, 22]. Ос-iпитыми направлениями проведения надрезов являются продольно-радиальное и поперечное (тангенциальное).

Продольно-радиальные надрезы (рис. 2.8) проводятся в количестве l 5 с каждой стороны от центра роговицы параллельно сильному мери­диану. Они ослабляют рефракцию в основном в сильном меридиане и очень мало влияют на противоположный. Продольно-радиальные над­резы корригируют простой миопический астигматизм до —3, 5 дптр.

 

Рис. 2.8. Продольно-радиальные (а) и тангенциальные (б) надрезы роговицы при

астигматизме.

Тангенциальные надрезы ослабляют рефракцию в сечении, перпен­дикулярном направлению проведения этих надрезов (в случае, пока­чанном на рисунке 2.8, б, — в меридиане 90°). Возможна также комби­нация продольных и тангенциальных надрезов для усиления корригирующего эффекта операции. В таком случае тангенциальные надрезы рекомендуется делать через полгода после продольных пер­пендикулярно к ним с пересечением продольных рубцов. Тангенциаль­ные надрезы чаще всего сочетаются с радиальными для коррекции сло­жного миопического астигматизма. Они располагаются между двумя соседними радиальными надрезами, не пересекая их, перпендикуляр­но к направлению сильного меридиана (рис. 2.9).

a б в

Рис. 2.9. Схема комбинированных тангенциально-продольного (а), радиально-тангенциального (б) и радиально-секторального (в) методов кератотомии.

Радиально-секторальный способ надрезов (рис. 2.9, в) также исполь­зуется при простом астигматизме.

глава 2

Таким образом, тангенциальный, продольный, тангенциально-про­дольный и радиально-секторальный способы надрезов преимущест­венно используются при простом или смешанном астигматизме для ос­лабления сильного меридиана. Ожидаемый рефракционный эффект этих способов — до 2—2, 5 дптр, кроме продольно-тангенциального, эф­фект которого более значителен — до 4 дптр.

Для коррекции сложного миопического астигматизма чаще всего используется радиально-тангенциальная кератотомия, когда значение сферического компонента больше цилиндрического, а последний со­ставляет примерно 2 дптр. Разновидностью тангенциальных являются «флажковые» надрезы, перпендикулярные к радиальному надрезу по оси сильного меридиана и соединенные с ним.

Важнейшим элементом техники кератотомии при астигматизме яв­ляется правильное ориентирование надрезов по отношению к направ­лению сильного меридиана. Для этого первым этапом размечают на­правление вертикального и горизонтального меридианов, а затем в соответствии с данными кератометрии отмечают направление оптиче­ски сильного меридиана путем поэтапного деления образованного этой разметкой прямого угла на равные части [22].

Варианты техники кератотомии

По мере широкого распространения кератотомии внутри страны и за рубежом описанная выше оригинальная техника С.Н.Федорова и его сот­рудников модифицировалась и изменялась. Часть этих изменений каса­лась лишь техники расчета, разметки или проведения надрезов. К ним мо­жно отнести, например, принятое большинством американских хирургов обратное направление проведения надрезов от центра к периферии с оди­наковым выстоянием ножа по всей длине — так называемый american style. Этот способ слегка упрощает ход операции и, вероятно, предотвра­щает вход в оптическую зону, но, с другой стороны, по данным сравни­тельных исследований, примерно на 1 дптр уступает «русскому» способу по рефракционному эффекту при том же количестве надрезов [23].

Здесь мы рассмотрим лишь некоторые принципиально новые пред­ложения, имеющие под собой теоретическое обоснование. Так, R.Lindstrom (кафедра офтальмологии университета в Миннесоте, США) в экспериментах на глазах трупов и путем кератометрии в ходе операций показал, что первые 4 надреза при кератотомии обеспечива­ют 70% общего уплощения роговицы, которое может быть достигнуто при дальнейшем увеличении количества надрезов. Так, у 40-летнего па­циента первые 4 надреза корригируют 4, 2 дптр миопии, т. е. по 1, 05 дптр на надрез, а дополнительные 4 надреза увеличивают эффект толь­ко на 1, 8 дптр, т.е. «цена» каждого надреза уменьшается до 0, 45 дптр, хотя потенциальный риск развития осложнений тот же. 26

операции, изменяющие кривизну центра роговицы...

Кроме того, было выявлено, что большую часть рефракционного эф­фекта обеспечивает парацентральная часть надреза в 3—8 мм от апекса, а периферическая его часть от 7-миллиметровой зоны до лимба лишь несущественно увеличивает эффект.

На основе этих наблюдений им сформулирована идея мини-керато­томии («mini-RK») при миопии слабой и средней степени. Надрезы при этом методе наносятся только в парацентральной 7-миллиметровой зо­не, причем количество надрезов может быть 4 или 8 и не более. В соот­ветствии с этим правилом рассчитаны номограммы для двух вариантов по количеству надрезов. Схема проведения мини-кератотомии пред­ставлена на рис. 2.10.

По данным автора, мини-керато­
томия дает возможность получить
остроту зрения 1, 0 у 64% пациентов и
обеспечивает остроту зрения 0, 5 и
выше, позволяющую по законам
США управлять автомобилем без оч­
ков всем оперированным [24]. Реф­
ракционный результат операции так­
же весьма впечатляет — 87%
оперированных имели отклонение от
эмметропии не более 1, 0 дптр. Специ-
рис. 2. ю. Схема мини-кератотомии по ально проведенные R.Lindstrom лабо-
R.Lmdstrom(i995). раторные исследования показали

также, что мини-кератотомия практически не ослабляет роговицу. Не было отмечено и случаев гиперметропического сдвига после этой опера­ции в отдаленном периоде.

Своеобразную технику, сочетающую кератотомию с меридиональной тоннельной кератопластикой, разработали в эксперименте и применили в клинической практике у 80 пациентов П.А.Гончар и соавт. (1988) [25]. Первым этапом выполняется кератопластика — введение в меридиональ­ные туннели в периферической части роговицы полосок донорской рого­вицы толщиной 0, 3 мм. Таких туннелей может быть от 6 до 12 в зависимо­сти от степени миопии. Вторым этапом через 5—7 дней добавлялись передние меридиональные надрезы, как при кератотомии, которые уси­ливали эффект операции. В зависимости от количества имплантатов реф­ракционный эффект в отдаленном периоде колебался от 6 до 12 дптр.

С.М.Сергиенко и Н.З.Солодкий (1996) [26] предложили изменить конструкцию ограничительного элемента опорной части кератотоми-ческого ножа, наклонив его на 38° к оси лезвия (рис. 2.11). Разрез начи­нается от центра к периферии при полном соприкосновении опорной поверхности ограничителя ножа с роговицей и, следовательно, с на­клонно расположенным лезвием, что обеспечивает наименьшую глу-

глава 2

\

Рис. 2.11. Форма ограничительного элемента опорной части алмазного ножа по

Н.М.Сергиенко (а) по сравнению с классической (б) и увеличение глубины надреза от

центра (в) к периферии (г) при изменении наклона ножа.

бину пресечения. По мере продвижения к периферии нож постепенно приводится в более вертикальное положение, что дает возможность увеличивать глубину надреза от центра к периферии плавно, а не сту­пенчато, как при классической методике. По данным авторов, этот ва­риант техники обеспечивает рефракционный эффект при количестве надрезов от 8 до 16 в среднем 6, 3±1, 39 дптр при сроке наблюдения 4, 5 года. Авторы не наблюдали серьезных осложнений при применении этой техники, хотя количество микроперфораций роговицы было зна­чительным (14, 3%).

Одним из вариантов техники кератотомии при астигматизме является дуговая кератотомия («arquate keratotomy»), чаще всего используемая на Западе как метод коррекции послеоперационного астигматизма после экстракции катаракты [27, 28]. Надрезы роговицы производятся при этом варианте техники на 90% ее толщины в виде дуги длиной 3 мм и 5 мм кон-центрично оптической зоне в 7—8 мм от центра.

В последние годы достаточно популярна на Западе техника лимбаль-ной астигматической кератотомии, которую называют limbal relaxing incision — LRI. В отличие от стандартной техники Т-надрезов, лимбаль-ный надрез производится на периферии роговицы в области лимба. Глубина надреза обычно составляет 600 мкм. При коррекции астигма­тизма в 1, 0 дптр делается один надрез длиной 6 мм, для коррекции ас­тигматизма в 2 дптр делают два надреза той же длины, а при астигма­тизме в 3 дптр длину надрезов увеличивают до 8 мм. Рефракционный эффект такого надреза несколько меньше чисто роговичного, но он обеспечивает более регулярное уплощение роговицы в сильном мери­диане, менее критичен к направлению оси цилиндра и не несет опасно­сти гиперкоррекции. LRI применяется как самостоятельная операция для коррекции врожденного астигматизма небольших степеней. По данным K.Budak и соавт. (2001) [29], средний рефракционный эффект таких надрезов составляет 0, 91 дптр.

Более широкое распространение получила эта техника в сочетании с ЛАЗИК или после него для коррекции высоких степеней астигматизма, 28

операции, изменяющие кривизну центра роговицы...

Рис. 2.12. Техника кератотомии при астигматизме по L.A.Ruiz (1983).

превышающих возможности лазер­ной абляции [30, 31]. К ней достаточ­но часто прибегают также при инду­цированном астигматизме после экстракции катаракты, после керато­пластики и других операций [32, 33]. Представляет интерес также ори­гинальная техника коррекции астиг­матизма, разработанная L.A.Ruiz (1983). Схема нанесения надрезов в виде трапеции показана на рис. 2.12. Варьируя диаметр оптической зоны и глубину просечки стромы, можно скорригировать астигматизм до 5 дптр. Детальное описание этой тех­ники можно найти в монографии, изданной под редакцией I.R.Schwab (1987) [34].

Рекомендации по отбору пациентов на кератотомию

Рекомендуя пациенту с аномалией рефракции хирургический вид ее коррекции, офтальмолог не может не понимать, что идеальных методов хирургической коррекции нет и любая операция, независимо от того, делается она ножом, лазером или раскаленной иглой, даже при идеаль­ном соблюдении технологии несет в себе потенциальную угрозу воз­никновения осложнений или получения далекого от рассчитанного компьютером конечного рефракционного результата, которые могут возникнуть в результате случайного стечения обстоятельств или инди­видуальных особенностей течения послеоперационного периода. Паци­ент же, как показывает опыт, всегда обвиняет в реальном или даже мни­мом неуспехе операции хирурга. Именно поэтому каждый врач, который заботится о личной репутации и репутации своей фирмы, а в конечном итоге — и о благе пациента, должен самым серьезным обра­зом подходить к отбору кандидатов на такие операции. Ими в первую очередь являются пациенты с аномалиями рефракции, которые нельзя корригировать очками или контактными линзами. Это анизометропия или двусторонняя миопия при непереносимости контактных линз, ас­тигматизм, в том числе рубцовый и послеоперационный, миопия в соче­тании с нистагмом. Эти показания рассматриваются как медицинские.

Серьезным аргументом в пользу рефракционной операции может быть характер профессии пациента, которая исключает возможность очковой коррекции при непереносимости контактной или отсутствии возможности ухода за контактными линзами. Следует отметить, что среди обращающихся с просьбой об операции такие пациенты состав­ляют лишь небольшой процент. Главным мотивом большинства из них

глава 2

является просто нежелание носить очки, рассматриваемые как экзо-протез, который невозможно скрыть и который ограничивает жизнен­ную свободу. Такая мотивация также заслуживает внимания и являет­ся достаточным основанием для того, чтобы рассматривать пациента как кандидата на операцию, если не выявятся приведенные ниже про­тивопоказания.

Абсолютно противопоказана кератотомия людям, страдающим са­харным диабетом, коллагенозами, дерматитом и нейродермитом, нару­шениями иммунитета, психическими расстройствами, алкоголизмом и наркоманией. К ней нельзя прибегать при наличии признаков прогрес-сирования миопии, при монофтальме или значительном снижении функций одного глаза, при наличии сопутствующих заболеваний глаз. К ним относятся и серьезные дистрофические изменения сетчатки, ха­рактерные для миопической болезни.

Относительным противопоказанием к операции мы считаем вы­явленные у пациента в ходе беседы с врачом заметные отклонения от общепринятых стандартов поведения. Так, не являются лучшими кандидатами на кератотомию агрессивно настроенные пациенты, склонные обвинять в своих проблемах родителей, наблюдавших их врачей поликлиники и других людей. Неприятности, связанные с от­казом такому пациенту в операции, значительно меньше тех проб­лем, которые могут возникнуть у хирурга в случае малейшей неуда­чи. Не являются хорошими кандидатами на кератотомию люди, задающие врачу слишком много вопросов, но в равной степени и не задающие их совсем; взрослые, но инфантильные молодые люди, ко­торых приводят к врачу родители; пациенты, хвалящие Вас и ругаю­щие других врачей, настойчиво перекладывающие решение об опе­рации на врача даже после получения исчерпывающей медицинской информации.

К относительным противопоказаниям, хотя и с оговорками, можно отнести слишком юный возраст (до 18 лет) и возраст более 40 лет. В первом случае роговица слишком эластична, что требует при прочих равных условиях большего количества надрезов для достижения того же эффекта, что и у людей более старшего возраста. В то же время для корреции астигматизма к операции можно прибегнуть и в возрасте от 6 до 14 лет [35]. При достижении же пациентом «пресбиопического» возраста нельзя не считаться с тем, что избавление миопа от очков для дали в 2—4 дптр неизбежно потребует использования очков для близи, что для представителей интеллектуальных профессий крайне невыгод­но. Впрочем, в этом случае можно рассчитать параметры кератотомии, обеспечивающие дозированное уменьшение, а не полную коррекцию близорукости. Не следует оперировать при миопии до 1 дптр в связи с опасностью гиперкоррекции и при миопии высокой степени в связи с 30

операции, изменяющие кривизну центра роговицы...

неизбежной большой недокоррекцией, а также при чисто рефракци­онной (неосевой) миопии свыше 6 дптр.

В настоящее время в связи с наличием выбора между кератотомией и лазерной коррекцией показания к кератотомии значительно сузи­лись, а ее доля в общем количестве рефракционных операций умень­шилась до 2—3%. Она выполняется в основном при миопии в пределах 1, 5—4 дптр пациентам, не имеющим возможности оплатить более доро­гие лазерные операции. Кроме того, тангенциальная кератотомия и ее разновидности остается в арсенале хирургов как надежное и простое средство коррекции астигматизма, в частности индуцированного пос­леоперационного астигматизма после экстракции катаракты и других операций, а также при высоких степенях астигматизма в сочетании с ЛАЗИК. Такой вариант кератотомии достаточно широко используется и за рубежом в ситуациях, когда степень астигматизма превышает воз­можности лазерных технологий или при пограничных значениях ас­тигматизма, когда полученная в результате лазерной абляции эллипти­ческая форма оптической зоны роговицы может создать проблемы для качества зрения [36].

При принятии решения об операции следует учитывать также выра­ботанный в МНТК «Микрохирургия глаза» на основе опыта проведе­ния многих тысяч операций перечень критических значений основных параметров глаза, отклонение от которых в ту или иную сторону суще­ственно ухудшит прогноз. Вот этот перечень:

— рефракция в центральной оптической зоне роговицы не менее 40
и не более 45 дптр;

— диаметр роговицы не менее 11, 5 мм;

— толщина роговицы в центре не менее 500 мкм;

— толщина роговицы на периферии не менее 650 мкм;

— разница в толщине роговицы между центром и периферией не
менее 150 мкм.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. A. Оказание помощи при различных травмах и повреждениях.
2. A. особая форма восприятия и познания другого человека, основанная на формировании по отношению к нему устойчивого позитивного чувства
3. B. Принципы единогласия и компенсации
4. CEМEЙНOE КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ, ЕГО ОСОБЕННОСТИ
5. Cочетания кнопок при наборе текста
6. D-технология построения чертежа. Типовые объемные тела: призма, цилиндр, конус, сфера, тор, клин. Построение тел выдавливанием и вращением. Разрезы, сечения.
7. EP 3302 Экономика предприятия
8. Exercise 5: Образуйте сравнительные степени прилагательных.
9. H. Приглаживание волос, одергивание одежды и другие подобные жесты
10. I. «Движение при закрытой автоблокировке (по путевой записке).
11. I. Если глагол в главном предложении имеет форму настоящего или будущего времени, то в придаточном предложении может употребляться любое время, которое требуется по смыслу.
12. I. Запоры — основная причина стресса