|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
|
|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Индивидуализированная эксимерная кератоабляцияСтр 1 из 33Следующая ⇒
на основе кератотопографии...................................................................... 135 7.1. Понятие об индивидуализированной абляции..................... 135 7.2. Принципы кератотопографических исследований роговицы и техническое обеспечение кератотопографии..................... 137 7.3. Способы индивидуализированной абляции роговицы на базе кератотопографии.................................................... 144 7.4. Методика и результаты применения метода на основе кератотопографии TOSCA.................................... 146 Глава 8 Оптические аберрации глаза: диагностика и коррекция................ 151 8.1. Понятие об аберрациях оптической системы глаза.............. 151 8.2. Традиционная рефракционная хирургия и аберрации........... 154 8.3. Способы измерений оптических аберраций глаза................ 157 8.4. Техническое обеспечение индивидуализированной 8.5. Методика индивидуализированной абляции на основе аберрометрии.................................................... 177 8.6. Результаты коррекции аберраций и факторы, 8.7. Проблемы, с которыми могут сталкиваться обладатели Глава 9 Интраокулярная коррекция аметропии.............................................. 193 9.1. Ленсэктомия..................................................................... 194 9.1.1. Ленсэктомия с имплантацией интраокулярных линз при миопии........................................................ 197 9.1.2. Ленсэктомия с имплантацией интраокулярных линз при высокой гиперметропии.................................. 199 9.2. Имплантация факичных интраокулярных линз.................... 201 9.2.1. Показания к имплантации факичных 9.2.2. Имплантация факичных интраокулярных линз с креплением в углу передней камеры............................ 205 9.2.3. Имплантация факичных интраокулярных линз с креплением за радужку.............................................. 208 9.2.4. Имплантация заднекамерных факичных интраокулярных линз................................................... 210 Глава 10 Выбор метода коррекции и перспективы развития рефракционной хирургии.................................... 219 Глава 11 Хирургическая коррекция пресбиопии............................. 229 11.1. Моновидение.................................................................... 230 11.2. Восстановление естественной аккомодации.................. 232 11.3. Восстановление аккомодации путем имплантации Глава 12 Экономические и организационные аспекты оказания услуг по хирургической коррекции зрения.................... 241 12.1. Система оказания хирургической помощи при аномалиях рефракции, сложившаяся в России....... 243 12.2. Исследование рынка услуг по коррекции зрения собственного дела........................................................ 244 12.3. Организация собственного дела...................................... 247 12.4. Некоторые вопросы организации работы центра (отделения) рефракционной хирургии............... 252 12.4.1. Подбор кадров......................................................... 252 12.4.2. Маркетинговая деятельность..................................... 253 12.4.3. Особенности рекламирования медицинских услуг.... 254 12.4.4. Юридические основания для оказания платных 12.5. Психологические аспекты функционирования центра 12.5.1. Взаимодействие между сотрудниками...................... 261 12.5.2. Особенности взаимодействия сотрудников с пациентами............................ 264 Литература........................................ 267 введение ВВЕДЕНИЕ Судя по историческим документам, возможность коррекции дефектов зрения стала известна в России только в XVII веке. В одной из приказных книг 28 ноября 1636 г. по современному летоисчислению записано, что в этот день «принес от государя из хором стольник князь Никита Иванович Адоевский двои очки во влагалищах в серебреных» и «одними очками государь Михаил Федорович пожаловал духовника своего протопопа Никиту, а другие очки взял государь себе в хоромы» [1]. С этого времени очковая коррекция аномалий рефракции и аккомодации начала постепенно внедряться в России, а к концу XVIII века она перестала быть редкостью и на протяжении более 300 лет не имела конкуренции. Во второй половине XX века у потенциальных пациентов уже появилась возможность выбора между очковой и контактной коррекцией. Последняя получила особенно большую популярность после 1971 г., когда фирма «Бауш энд Ломб» (США), купив патент на изобретенный От-то Вихтерле в 60-е годы в Чехословакии полимерный гидрогель, довела его до высокой степени совершенства и использовала для производства мягких контактных линз. Тем не менее с позиции потребителя оба метода не могут считаться идеальными. Очки запотевают при резкой смене температур, характерной для северных широт, они оказывают давление на спинку носа и иногда даже затрудняют носовое дыхание, могут вызывать дерматиты, они не могут быть использованы аметропами некоторых профессий, часть пациентов испытывают дискомфорт от ношения очков по косметическим соображениям, сильные рассеивающие стекла существенно введение уменьшают, а собирающие — увеличивают изображение на сетчатке и тем самым затрудняют ориентировку в пространстве. Контактные линзы освобождают пациента от ряда свойственных очкам проблем, но в то же время порождают новые. Они далеко не всеми аметропами хорошо переносятся, а некоторыми не переносятся совсем, как правило, требуют ежедневного довольно тщательного ухода и дезинфекции; их установка и снятие могут составить, особенно для людей пожилого возраста, ежедневную непростую проблему; при длительном ношении они иногда вызывают прорастание сосудов в роговицу. Наконец, известны случаи тяжелых инфекционных поражений роговицы у носящих контактные линзы. Опрос пользующихся контактными линзами пациентов показал, что 77% из них готовы воспользоваться альтернативными методами коррекции, которые бы избавили их от необходимости носить линзы [2]. Первые попытки изменить преломляющую способность оптической системы глаза хирургическим путем были сделаны еще в конце XIX века [3, 4]. Однако зарождение современной рефракционной хирургии принято связывать с именем японского офтальмолога T.Sato, который в 1953 г. опубликовал результаты своих операций, направленных на уплощение роговицы при миопии за счет надрезов ее стромы со стороны эндотелия [5]. Операции такого типа были прекращены из-за многочисленных случаев декомпенсации роговицы. В 70-е годы С.Н.Федоров со своими сотрудниками разработал технику передней дозированной кератотомии, создав соответствующий инструментарий и технологию компьютерных расчетов операции [6]. В 80-е годы началось триумфальное шествие кератотомии по всему миру. Операция широко использовалась в головном институте и в 11 филиалах созданного в 1986 г. под руководством С.Н.Федорова МНТК «Микрохирургия глаза» и еще большее признание получила в США и ряде других стран. Она заслужила высокую оценку специалистов в многочисленных публикациях как хорошая альтернатива очкам и контактным линзам. Только в последние годы начали подчеркивать ее недостатки в связи с конкуренцией лазерных методов коррекции [7]. Большой вклад в развитие рефракционной хирургии внес J.Barraquer, который с конца 40-х годов занимался разработкой способов моделирования поверхностного лоскута роговицы, что привело к созданию техники кератомилеза [8], получившего широкое распространение в последние годы на новой технической основе с применением эксимерного лазера [9]. Внедрение последнего в рефракционную хирургию благодаря работам S.Trockel и соавт. (1983) из Колумбийского университета в США [10] и С.Н.Федорова с его сотрудниками в России, разработавшими также технику лазерной абляции передней поверхности роговицы с помощью этого лазера, поро- введение дило новый всплеск интереса к рефракционной хирургии в 90-е годы и новые надежды. В настоящее время уже никто не оспаривает право рефракционной хирургии на существование, как это было еще в 80-е годы. Сегодня она выделилась в самостоятельное, очень динамично развивающееся направление в офтальмохирургии, в которое вовлечено огромное число людей и значительные материальные ресурсы. Постоянно появляются новые методы хирургической коррекции аномалий рефракции, как, например, имплантация интраокулярных факичных линз, интракорнеальные кольца и другие, а также интенсивно изучаются отдаленные результаты применения уже существующих способов. Практическая работа любого офтальмолога сегодня немыслима без досконального знания не только традиционной очковой и контактной коррекции зрения, но и основ рефракционной хирургии, так как большая часть пациентов глазных кабинетов поликлиник — это люди с аномалиями рефракции. К сожалению, возможности для получения знаний в этой области для российского офтальмолога весьма ограничены, так как до сего времени в стране нет ни одного учебника по этой проблеме, и каждый, кто хотел бы получить достаточно полную информацию о рефракционной хирургии, должен заняться утомительными поисками разрозненных статей в периодической печати. Выпущенные в МНТК «Микрохирургия глаза» прекрасные методические пособия для врачей-хирургов сейчас стали редкостью даже в его филиалах, так как выходили очень малыми тиражами. Автор надеется, что настоящее краткое пособие в какой-то мере восполнит этот пробел и поможет врачам, интернам и клиническим ординаторам проложить собственную тропинку в увлекательный мир рефракционной хирургии. В книге читатель найдет краткую информацию обо всех основных современных рефракционных операциях, но некоторые из них, получившие наибольшее распространение, будут рассмотрены более подробно. Это в первую очередь касается передней радиальной кератотомии, фоторефрактивной кератэктомии, лазерного кератомилеза in situ и имплантации интраокулярных корригирующих линз. В подготовке материала приняли активное участие офтальмохирур-ги С.А.Никулин, Т.М.Джусоев, С.П.Головатенко, А.Б.Качанов, А.В.Титов и А.Г.Радченко, который выполнил и большинство иллюстраций. Приношу им сердечную благодарность за неоценимую помощь. Выражаю признательность также всем остальным рефракционным хирургам Санкт-Петербургского филиала МНТК «Микрохирургия глаза», многолетний труд которых позволил получить необходимый для понимания проблемы практический опыт, а также специалистам по маркетингу Г.Г.Дунаеву и О.Н.Быковой и психологам Е.В.Братковской и Е.В.Цимбал за подготовку материалов к главе 12. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АЛК — автоматизированная ламеллярная кератопластика ДЛК — диффузный ламеллярный кератит ИКК — интракорнеальное кольцо ИОЛ — интраокулярная линза ЛАЗИК — лазерный кератомилез in situ ПРК — передняя радиальная кератотомия
ФИОЛ — факичная интраокулярная линза линза, вводимая внутрь глаза ФРК — фоторефрактивная кератэктомия LASEK — лазерный эпителиальный кератомилез классификация рефракционных операций ГЛАВА 1 классификация рефракционных операций Изменить рефракцию оптических сред глаза в принципе можно тремя путями. Первый путь — экстраокулярный, когда дополнительная оптическая система размещается перед глазным яблоком (очки) или непосредственно на нем (контактные линзы). Этот ставший традиционным путь не предусматривает изменения структуры преломляющих сред самого глаза и может рассматриваться как неинвазивный. Второй путь — это изменение преломляющей способности роговой оболочки дозированным хирургическим воздействием с помощью ножа или лазерного излучения. Роговая оболочка является очень удобным объектом для рефракционных операций, в первую очередь, вследствие своей доступности, так как ее рефракцию можно моделировать, не вскрывая глазное яблоко. Кроме того, это бессосудистая ткань, способная к регенерации, что позволяет проводить бескровные операции при сохранении ее прозрачности. Наконец, роговая оболочка имеет высокую преломляющую силу — порядка 40 дптр, что позволяет даже при минимальных воздействиях добиваться существенного ее изменения. Вследствие указанных причин именно роговица стала объектом первых рефракционных операций. Изменить ее преломляющую силу можно путем моделирования кривизны передней поверхности в центральной, оптически наиболее активной ее части. Это может быть достигнуто как путем непосредственного моделирования формы центра глава 1 роговицы с неизбежным увеличением или уменьшением толщины стромы (кератофакия, эпикератофакия, кератомилез и т.д.), так и опосредованного уплощения или выпячивания центра за счет манипуляций на оптически менее активной периферической ее части, как это происходит при радиальной кератотомии, имплантации интракорне-ального кольца и термокератопластике. Третий путь — интраокулярный, который предусматривает изменение рефракции глаза с помощью операций со вскрытием глазного яблока. Одной из самых старых и известных операций такого типа является ленсэктомия — экстракция прозрачного хрусталика при высокой миопии, которая, как будет показано ниже, не потеряла актуальности до настоящего времени. Наиболее активно в настоящее время используются операции по имплантации внутрь глаза дополнительной оптической линзы, которая может крепиться в углу передней камеры, за радужку или размещаться на поверхности собственного хрусталика как своеобразная хрустали-ковая контактная линза. Наконец, возможна экстракция прозрачного хрусталика с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), рассчитанной на заданную рефракцию. С этой точки зрения, любая экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ у аметропов может рассматриваться как рефракционная операция, поскольку она дает возможность сделать человека, страдавшего высокой гиперметропией или миопией до развития катаракты, эмметропом после операции. На практике и в научной литературе, однако, хирургия такого типа по сложившейся традиции рассматривается в рамках проблемы катаракты, а не рефракционной хирургии. По анатомическому принципу или по месту приложения воздействия все рефракционные операции можно классифицировать следующим образом: Популярное:
|
Последнее изменение этой страницы: 2017-03-11; Просмотров: 636; Нарушение авторского права страницы