Послеоперационные осложнения и результаты кератофакии

После кератофакии пациент не может рассчитывать на быстрое восстановление зрительной работоспособности, так как наличие в тол­ще роговицы биологического трансплантата требует времени для его замещения собственными клетками реципиента и сопровождается оп­ределенной реакцией. Она проявляется раздражением глаза, которое держится около 3 недель. В течение месяца может сохраняться отек ро­говицы, а прозрачность трансплантата восстанавливается до 3 месяцев [108]. Срок стабилизации рефракции и остроты зрения весьма вариа­белен и колеблется от 6 до 12 месяцев со дня операции.

Потенциально операция может обеспечить максимальное измене­ние рефракции до 25 дптр. Реальные результаты колеблются в значи­тельных пределах — от 6—7 дптр [100] до 12—17 дптр [96]. Отклонения от расчетного значения рефракции могут составлять от —1, 5 до + 2 дптр по обобщенным зарубежным данным [112] и от —2, 5 до +3, 5 дптр по данным В.С.Беляева и соавт. (1984) [107]. Учитывая, что кера-тофакия использовалась преимущественно для коррекции высоких степеней аметропии, такую точность можно считать вполне удовле­творительной.

Острота зрения после операции зависит не только от точности про­гноза рефракции, но и от многих других факторов, связанных с особен­ностями приживления трансплантата. По данным разных авторов, она может колебаться от 0, 1 до 0, 9 [105, 108, 110]. Одной из наиболее частых причин невысокой остроты зрения после этой операции является не­правильный астигматизм, от которого не свободна ни одна из существу­ющих методик заготовки трансплантата и проведения операции и час­тота которого настолько различается у разных хирургов, что привести средние цифры весьма затруднительно. 66

операции, изменяющие кривизну центра роговицы...

Причинами могут быть и погрешности при срезании верхушки ро­говицы, и неровности контура трансплантата, и неравномерность мо­делирования поверхностного лоскута по трансплантату. «Потеря» от одной до четырех строк имевшейся до операции наивысшей корриги­рованной остроты зрения после кератофакии по поводу гиперметро-пии встречается у 6—34% пациентов, а 85% из тех, кто имел до операции остроту зрения 1, 0 с коррекцией, «теряют» хотя бы одну строку [112].

Среди осложнений послеоперационного периода следует упомянуть возможность врастания эпителия под передний лоскут роговицы, нек­роз передней пограничной пластинки (боуменовой мембраны), а ино­гда и трансплантата, точечный кератит, смещение трансплантата. Опи­саны случаи декомпенсации роговицы, помутнений ее стромы. Довольно редки, но все же возможны и инфекционные осложнения в виде язвенного кератита.

В целом кератофакия оценивается как достаточно предсказуемая, относительно безопасная и эффективная операция для коррекции афа-кии, высокой дальнозоркости и близорукости. В то же время сложно­сти с получением и обработкой донорского материала, отсутствие се­рийно выпускаемой аппаратуры, необходимость проведения операции в стационаре, длительность послеоперационного периода реабилита­ции явились основными препятствиями на пути ее внедрения в широ­кую практику. Не последнюю роль в этом сыграла мощная конкурен­ция со стороны альтернативных методов коррекции высоких аметропии — имплантации ИОЛ при афакии, имплантации факичных ИОЛ и лазерных методов коррекции.

Кератомилез

Разработка и развитие техники кератомилеза, как и кератофакии, неразрывно связаны с именем Хосе Барракера, который в 1964 г. впервые опубликовал сообщение о применении этого метода для коррекции миопии [112]. Предложенное им название операции со­стоит из двух греческих слов — keratos (роговица) и smileusis (вы­секание, ваяние). Сущность ее, как и кератофакии, заключается в моделировании кривизны передней поверхности роговицы и, соот­ветственно, ее оптической силы, за счет изменения ее толщины. Од­нако в случае кератомилеза не используется донорский материал, а обтачивается в замороженном виде предварительно удаленный мик-рокератомом купол собственной роговичной ткани пациента и после придания ему соответствующей толщины и формы пришивается на прежнее место.

Метод первоначально использовался для коррекции высокой мио­пии, однако он может быть применен и для коррекции гиперметропии. Принцип кератомилеза показан на рис. 3.6. Наличие этапа заморажи-

глава 3

 

Рис. 3.6. Принципиальная схема кератомилеза по Х.Барракеру (1964) при миопии (а) и при гиперметропии (б): 1 — временно удаленный верхний диск роговицы пациента; 2 — обработанная на станке дентикула; 3 — профиль роговицы пациента после приши­вания дентикулы.

вания трансплантата нашло отражение в английском варианте назва­ния этой операции — «cryolathe myopic keratomileusis».

Сложность техники операции, особенно трудности обработки «лен-тикулы» (замороженного трансплантата) и ряд других связанных с ней проблем, о которых будет сказано ниже, заставляли искать пути ее уп­рощения. Известна попытка T.Krwawicz (1964) [113] моделировать лен-тикулу с помощью ножниц без замораживания, M.Martines и H.M.Katzin (1965) [114] пытались сделать это бритвенным лезвием и другими инструментами, Барракером совместно с немецкими коллега­ми Крумайхом и Швингером (1986) [115] разработана техника планар-ной ламеллярной рефрактивной кератопластики с помощью созданно­го ими нового микрокератома BKS-1000, позволявшая исключить этап замораживания лентикулы. Это усовершенствование позволило сде­лать результаты операции более стабильными, а риск меньшим, но все же она не получила широкого распространения.

Следующий шаг в совершенствовании техники кератомилеза был сделан J.Ruiz, который в 1986 г. предложил корригировать аметропию путем обработки не лентикулы, а ложа роговицы, обнаженного после ее выкраивания [116]. Такой подход позволял уменьшить операцион­ную травму роговицы и несколько упростить технику операции. Опе­рация получила название «кератомилез in situ».

Дальнейшее развитие техники кератомилеза связано именно с этим революционным подходом к методике его проведения. Разработанные рядом фирм новые автоматизированные микрокератомы позволили срезать верхнюю пластинку роговицы не до конца, а сохранять мостик, связывающий ее с основанием, что открыло путь к ее бесшовной фик­сации к ложу после его обработки, таким образом сделав операцию бо-68

операции, изменяющие кривизну цп: itpa роговицы..

Рис. 3.7. Схема автоматизированной ламеллярной кератопластики при миопии: 1 — вы­краивание поверхностного лоскута роговицы на ножке; 2 — дозированное удаление глу­бокого диска роговицы; 3 — уплощение роговицы после укладывания на место поверх­ностного лоскута.

лее безопасной. Об этом свидетельствуют и отечественные данные, в частности, полученные С.Н.Федоровым и И.Б.Медведевым (1996) [117] в МНТК «Микрохирургия глаза». Операция кератомилеза с примене­нием автоматизированных электрических микрокератомов получила название автоматизированной ламеллярной кератопластики (АЛК). Ее отличие от классического кератомилеза представлено из рис. 3.7.

При всех достоинствах АЛК она все же не стала массовой операцией, главным образом из-за невозможности с помощью ножа микрокератома сделать идеальный оптический срез в строме основания роговицы, что несло в себе постоянную угрозу неправильного послеоперационного ас­тигматизма. L.Buratto и соавт. (1992) [118] попытались улучшить качество оптической обработки срезанного лоскута роговицы, применив для это­го эксимерный лазер. После придания лоскуту новой формы он приши­вался к основанию непрерывным швом. Предложение I.G.Pallikaris (1990) [9] выполнять оптическую часть операции путем испарения излу­чением эксимерного лазера не срезанного лоскута, а ложа роговицы вдохнуло новую жизнь в технику кератомилеза in situ, удачно соединив с ней преимущества эксимерного лазера. В настоящее время эта техника под названием «лазерный кератомилез in situ» (LASIK) широко исполь-чуется во всем мире. Детально она будет рассмотрена в отдельной главе.

Техника выполнения операции

Классическая техника кератомилеза по Барракеру переживала пери­од расцвета в конце 70-х и в 80-е годы. Она использовалась главным об­разом для коррекции высокой миопии свыше 6 дптр, которая не могла быть полностью скорригирована кератотомией. Объем предоперацион­ного обследования не отличается от того, который необходим для про-

глава 3

ведения кератофакии. Особенное внимание должно быть обращено на определение толщины роговицы, для чего необходимо использовать ультразвуковой пахиметр. Именно исходная толщина роговицы лими­тирует максимально возможный рефракционный эффект операции.

L.T.Nordan и W.A.Maxwell (1988) [119] рекомендуют следующую схему для определения критической толщины роговицы. Толщина лентикулы после ее обработки не должна быть менее 0, 14 мм, толщи­на ложа роговицы, остающегося после срезания «горбушки», не дол­жна быть менее 0, 15 мм. Толщина слоя ткани, срезаемого с «горбуш­ки» при ее обработке, зависит от величины миопии и определяется формулой:

_{Гг =} (2 х R) - 1 100

где Ег — толщина срезаемого слоя в мм; R — степень миопии.

Например, для миопии в 10 дптр нужно истончить трансплантат на 0, 19 мм. Следовательно, общая толщина срезаемого слоя должна быть: 0, 14 + 0, 19 = 0, 33 мм. Если прибавить к нему 0, 15 мм минимально допу­стимой толщины ложа, то критическая допустимая толщина роговицы пациента должна составлять: 0, 33 + 0, 15 = 0, 48 мм. Нетрудно подсчи­тать, что для миопии 15 дптр критическая толщина роговицы должна составлять: 0, 15 + 0, 43 = 0, 58 мм и т. д. В любом случае во избежание эктазий в послеоперационном периоде общая толщина роговицы в центральной зоне после проведения кератомилеза не должна быть меньше 0, 30 мм.

Для проведения операции требуется то же оборудование, что и для кератофакии — микрокератом и специальный токарный станок с охла­ждением шпинделя («Cryolathe»). Операция проводится под местной или общей анестезией, но в любом случае рекомендуется использовать ретробульбарную инъекцию новокаина для создания умеренного эк­зофтальма, облегчающего крепление присасывающегося кольца мик-рокератома. Хорошая его центровка, прочное присасывание являются ключом к успешному проведению первого этапа операции. Он заклю­чается в иссечении микрокератомом «горбушки» роговицы толщиной 0, 3—0, 35 мм при миопии и 0, 35—0, 4 мм при гиперметропии и диаметром 7, 25 мм при миопии и 8, 5 мм при гиперметропии. В глазу при этом соз­дается давление до 65 мм рт. ст.

Второй, не менее сложный и ответственный этап операции — обра­ботка трансплантата на станке. Его укладывают эпителием вниз на спе­циальное ложе шпинделя станка, тщательно центрируют и заморажи­вают в таком положении, после чего резцом снимают с вращающегося на шпинделе трансплантата ткань стромы на нужную толщину. Полу­ченный обработанный трансплантат называют лентикулой. На третьем 70

операции, изменяющие кривизну центра роговицы...

этапе ее размораживают и после тщательной центровки пришивают к основанию роговицы непрерывным швом из нейлона 10/0.

Кератомилез in situ в первоначальном варианте в настоящее время не используется. С началом выпуска целым рядом фирм современных микрокератомов (например, микрокератом фирмы «Chiron», одноразо­вый микрокератом фирмы «Laser Sight Technologies, Inc.» и др.) эта операция трансформировалась в АЛК.

Первым этапом операции является срезание поверхностного слоя роговицы («горбушки»), принципиально отличающееся от первона­чальной методики кератомилеза тем, что она не срезается полностью, а остается связанной с ложем мостиком, обычно расположенным с носо­вой стороны. Микрокератомы последних моделей позволяют оставлять мостик и сверху. Перед проведением среза, толщина которого состав­ляет обычно 160 мкм, присасывающееся кольцо должно создать внут­риглазное давление 60 мм рт. ст.

На втором этапе, изменив высоту вакуумного кольца, делают еще один проход микрокератомом для дозированного изменения толщины центральной оптической части роговицы, после чего ложе роговицы слегка подсушивается и откинутый на время проведения второго этапа лоскут укладывается на прежнее место [120]. Главным преимуществом техники АЛК является отсутствие необходимости в наложении круго­вого шва, так как лоскут прочно приклеивается к подсушенному ложу без дополнительной центровки. Следует лишь тщательно расправить лоскут шпателем или, как предложили С.Н.Федоров и соавт. (1996) [117], специальным валиком, при этом аккуратно сопоставив края ра­ны. Полезно провести «мигательный тест» в конце операции, чтобы убедиться в прочности склейки лоскута с ложем [121]. Как правило, на­кладывается монокулярная повязка.

Операция должна проводиться в условиях операционной с тщатель­ной очисткой воздуха, хирурги и их помощники должны пользоваться перчатками без талька. Операционное поле должно быть тщательно ук­рыто для предотвращения попадания на роговицу мельчайших инород­ных тел из воздуха или окружающих предметов.

Операционные осложнения всех видов кератомилеза чаще всего яв­ляются следствием ошибок при использовании сложных приборов, по­грешностей в их сборке или неисправностей. Чаще других упоминает­ся неровный срез поверхностного лоскута, следствием чего может быть послеоперационный неправильный астигматизм. Погрешности в работе движущейся режущей головки микрокератома могут привести к недостаточному срезанию лоскута или, наоборот, к его полному отсе­чению от ложа. Серьезные погрешности в технике проведения опера­ции могут иметь следствием даже перфорацию роговицы с потерей со­держимого глазного яблока.

глава 3

Частота развития осложнений зависит не только от состояния тех­ники, но и, в первую очередь, от опыта хирурга. Именно сложность ос­воения технологии операции является одной из причин того, что все виды кератомилеза в чистом виде практически сошли со сцены.

3.3.2. Проблемы послеоперационного периода и результаты кератомилеза

При типичном течении послеоперационного периода явления отека роговицы, раздражения глазного яблока исчезают после кератомилеза через 2—3 недели после операции, а после АЛК — на 8—10-е сутки. Ста­билизация же зрительных функций и рефракции наступает гораздо позже: после кератомилеза и кератомилеза in situ — через полгода, а после АЛК к концу 3—4-го месяца после операции.

Результаты применения различных вариантов кератомилеза суще­ственно колеблются у разных хирургов, так как зависят от типа и каче­ства оборудования, личного опыта и навыков каждого из них, В связи с этим мы приведем здесь данные, полученные в наиболее крупных уч­реждениях на большом материале. Так, классическая техника керато­милеза с получением лентикулы путем замораживания лоскута рогови­цы позволяет уменьшить миопию на 15 дптр. При этом максимальный разброс рефракции от нулевой через год после операции может соста­вить 11 дптр — от +4 до —7 дптр.

Эмметропия или отклонение от нее на 1 дптр в сторону миопии или гиперметропии получена только у 45% пациентов, эмметропия с откло­нением ±2 дптр — у 69% пациентов, эмметропия с отклонением ±3 дптр — у 85% пациентов, и, следовательно, у оставшихся 15% больных отклонение от эмметропии составило более 3 дптр. Максимальная ост­рота зрения с коррекцией до операции в среднем в группе пациентов из 74 человек составляла 0, 8, в то время как после операции она соста­вила 0, 5.

Таким образом, в среднем пациенты «теряли» после операции 3 строки наивысшей корригируемой остроты зрения, имевшейся до операции. Главной причиной этого был неправильный астигматизм, который зарегистрирован у 60 (81%) пациентов. Причиной его яви­лись неровности поверхности роговицы, возникшие при проведении среза и обработки лоскута. Среди других осложнений послеопераци­онного периода отмечается довольно частое (16%) врастание эпителия между слоями роговицы, которое также ведет к снижению остроты зрения [119].

Данные о результатах кератомилеза без замораживания лентикулы являются наиболее доступными в отечественных публикациях. В част­ности, С.Н.Федоров и соавт. (1971; 1988) [108, 122] проследили судьбу 18 пациентов (36 глаз) в течение 5—12 лет. Максимальный рефракцион-72

операции, изменяющие кривизну центра роговицы...

ный эффект составил 19 дптр. В группе пациентов с исходной близору­костью 8—19 дптр (в среднем 13, 07±2, 2) была получена миопия 4, 12±2, 5 дптр, а в группе больных с миопией 20—30 дптр (в среднем 24, 8±2, 8) — миопия 6, 09±4, 2 дптр.

Таким образом, и для этой разновидности кератомилеза характе­рен большой разброс рефракции от расчетного значения, который авторы объясняют неизбежными неточностями обработки лентику-лы. В то же время корригируемая острота зрения ±0, 4 после опера­ции возросла в группе больных с миопией 8—19 дптр с 72, 2% до 83, 3%, а в группе пациентов с миопией 20—30 дптр — с 33% до 61%. Авторы пришли к выводу, что причиной повышения остроты зрения, особен­но выраженного при миопии > 20 дптр, явилось увеличение ретиналь-ного изображения вследствие уменьшения силы корригирующего стекла. При обработке лентикулы без замораживания неправильный астигматизм и, следовательно, снижение остроты зрения не были столь значительными.

Обширное исследование по проблеме кератомилеза in situ и АЛК проведено в МНТК «Микрохирургия глаза» И.Б.Медведевым (1996) [123]. Для коррекции высокой миопии автор выполнил более 1500 опе­раций с помощью кератомилеза in situ с последующим пришиванием верхнего полностью срезанного слоя и использования клапанной тех­ники автоматизированной ламеллярной кератопластики. Было показа­но, что обе разновидности техники позволяют корригировать миопию в пределах 6—25 дптр, причем с увеличением степени миопии уменьша­ется процент совпадений с прогнозом и увеличивается степень после­операционного астигматизма, однако АЛК обеспечивает более точный прогноз и уменьшает послеоперационный астигматизм.

Так, при миопии 6—10 дптр рефракция после операции колеблется от + 1, 32 до —2, 38 дптр в случае кератомилеза in situ и от +0, 87 до —0, 59 дптр в случае АЛК. Астигматизм составлял 2, 5—3, 5 дптр после ке­ратомилеза и на 1 диоптрию меньше после АЛК. Автор отметил также возможность получить более высокую остроту зрения, более быструю стабилизацию рефракции и зрительных функций после АЛК, объяснив это меньшей травматичностью операции, отсутствием роговичных швов, сохранением связи поверхностного лоскута с основанием рого­вицы. АЛК позволяет получить к концу срока стабилизации остроту зрения 0, 4 и выше без коррекции у 73, 3% больных. Почти такую же цифру (78%) приводят K.Buzard и соавт. (1996) [121].

Ламеллярная кератопластика используется также для коррекции гиперметропии [124]. При этом усиление рефракции достигается за счет выпячивания центральной части роговицы под влиянием внутри­глазного давления после срезания переднего лоскута роговицы (сво­бодного или на ножке), гораздо более толстого, чем в случае миопии

(до 53—70% толщины стромы), с последующим его укладыванием на прежнее место. Такая техника позволила устранить гиперметропию от 2 до 7 дптр и получить остроту зрения без коррекции 0, 5 и выше у 74, 2% пациентов. Примерно 8% из них могут получить снижение наи­лучшего корригируемого зрения на 1—2 строки вследствие приобре­тенного астигматизма, величина которого может колебаться от 0 до 2, 23 дптр.

Таким образом, техника кератомилеза во всех своих разновидно­стях явилась крупным шагом вперед в хирургии аномалий рефракции, особенно высоких степеней. Тем не менее она постепенно теряет свои позиции, и главными причинами этого явились техническая слож­ность, недостаточная прогнозируемость, высокая вероятность возник­новения послеоперационного неправильного астигматизма со значи­тельным снижением остроты зрения, неприменимость при малых степенях аметропии. В настоящее время кератомилез практически вы­теснен лазерными и комбинированными методами коррекции.

ЭКСИМЕРНЫЕ ЛАЗЕРЫ И ИХ ПРИМЕНЕНИЕ В РЕФРАКЦИОННОЙ ХИРУРГИИ

ГЛАВА 4 эксимерные лазеры и их применение

В РЕФРАКЦИОННОЙ ХИРУРГИИ

Возникновение нового оригинального направления в рефракцион­ной хирургии — фоторефрактивной, или эксимер-лазерной кератэкто-мии связано с именами офтальмолога Стефена Трокеля (S.Trokelj из Колумбийского университета и фотохимика из фирмы «IBM» Р.Срини-васана (R.Srinivasan). В 1983 г. появилась их первая публикация об ис­пользовании эксимерного лазера в хирургии роговицы [10]. Первона­чально исследования проводились в направлении применения лазера для разрезов роговицы, чтобы заменить нож при кератотомии, для чего были проведены обширные исследования, в том числе гистологичес­кие, которые показали возможность получения ультратонкого разреза роговицы на всю ее глубину [125]. Фирма «Aesculap-Meditec» в Герма­нии (ныне «Zeiss-Meditec») в 1986 г. создала первый офтальмологичес­кий лазер этого типа специально для лазерной кератотомии (рис. 4.1), и уже полтора года спустя появились первые публикации о результатах лазерной кератотомии у людей [126].

Одновременно R.R.Kmger и S.Trokel (1985) [127] проводили исследо­вания по фотоабляции поверхности роговицы и убедились в возможно­сти снятия слоя роговицы на прецизионно точную и предсказуемую величину. Дальнейшее морфологическое и физическое обоснование метода было сделано в совместных работах с J.Marshall и C.R.Munnerlin (1981; 1988) [128, 129]. Первый эксимерный лазер для фотоабляции ро-

глава 4

И

 

Рис. 4.1. Первый коммерческий эксимерный лазер «MEL-50» фирмы «Aesculap-Meditec». Слева — конструктор прибора доктор Е.Шредер.

говицы с компьютерным контролем за глубиной испарения ткани был создан фирмой «CooperVision» в США, и уже в 1989 г. опубликовано первое сообщение об успешно проведенных операциях [130].

В России первая эксимер-лазерная установка на базе лазера EMG-201 немецкой фирмы «Lambda-Physik» с оригинальной формирующей оптической системой была создана в 1988 г. в МНТК «Микрохирургия глаза», и вскоре С.Н.Федоровым и соавт. (1989) [131] были опубликова­ны первые результаты клинического применения этой установки для рефракционной кератэктомии. А.Д.Семенов и соавт. [132—134] опреде­лили оптимальные энергетические параметры воздействия, разработа­ли технологию кератэктомии и ее программу.

В 90-е годы шло активное внедрение ФРК в клиническую практику во всем мире, и в настоящее время она завоевала прочные позиции в рефракционной хирургии.

⇐ Предыдущая45678910111213Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. I I. Цели, задачи, результаты выполнения индивидуального проекта
2. II. Результаты выполнения индивидуального проекта
3. II. Реформы «четырех модернизаций» и их результаты
4. VI. Осложнения, связанные с прекращением лечения ГКС
5. Ведение беременности и родов при многоводии и многоплодии. Дифференциальная диагностика. Осложнения в родах и их профилактика.
6. Вирусные гепатиты (осложнения и критерии выписки).
7. Влияние налогов на формирование финансовые результаты деятельности организаций
8. Влияние системы налогообложения на финансовые результаты предприятия
9. Влияние суточных биоритмов на спортивные результаты спортсменов
10. Влияние управления стоимостью на результаты деятельности
11. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ.
12. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРОИЗВОДСТВЕ ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ