Инструментарий и техника выполнения операции

Для выполнения кератотомии в МНТК «Микрохирургия глаза» раз­работан и серийно выпускается экспериментально-техническим про­изводством специальный набор инструментов (рис. 2.6), который вклю­чает в себя следующие предметы: 20

 

операции, изменяющие кривизну центра роговицы...

Рис. 2.6. Набор инструментов для выполнения операции передней кератотомии.

1. Фиксационный пинцет для удерживания глазного яблока в непод-
пнжном состоянии во время операции.

2. Отметчики центральной оптической зоны (круглые или овальные)
диаметром 3, 2 мм, 4 мм и 4, 5 мм и отметчики зоны периферических
п< |дрезов диаметром 5 мм, 6 мм и 7 мм.

3. Разметчики радиальных надрезов, каждый из которых имеет от 4
до 12 разметочных пластин, изогнутых по форме роговицы.

4. Пинцет-ухват для удерживания отметчиков и разметчиков.

5. Алмазный кератотомический нож с микрометрической подачей
\< ': шия, позволяющей регулировать выстояние лезвия ножа с ценой де­
ления 25 мкм.

6. Шаблон для визуального контроля выстояния лезвия ножа за пре­
делы ограничительной лапки. Шаблон изготовлен из титана и имеет ка­
либрованную шкалу в виде микрометрической линейки с ценой деления
''> мкм. По этой линейке хирург после регулировки выстояния лезвия
мн крометрическим винтом проверяет точность установки лезвия.

7. Пинцет-ранорасширитель для разведения краев надреза рогови­
ны для контроля равномерности и глубины надреза.

Гюлее подробную информацию об инструментарии можно получить и 1 рекламных проспектов и сопроводительных документов к набору. ¹ < \гдует отметить, что в настоящее время инструменты для кератото­мии, заимствованные полностью или с некоторыми вариациями, выпу-i к.иотся и рядом зарубежных фирм.

Идентификация пациента и проверка соответствия его фамилии ука-i.iiтой в истории болезни является обязанностью среднего медперсона­ла, укладывающего больного на стол, однако главная ответственность за и < • ч од операции лежит на хирурге, поэтому он обязан еще раз попросить м.щиента назвать свою фамилию, имя и отчество и сверить их с записью и истории болезни, которая вместе с распечаткой плана операции долж-

глава 2

на находиться во время операции на специальном столике в зоне визу­ального контроля хирурга. Самому хирургу никогда не следует называть фамилию пациента для контроля, так как пациент может быть взволно­ван предстоящей операцией и, не расслышав, дать положительный от­вет. Особенно высокую бдительность следует проявлять, когда пациент имеет часто встречающуюся фамилию, типа Иванов или Петров. В таком случае следует попросить пациента назвать свое имя и отчество, а иногда и дату рождения и сверить их с записью в истории болезни. Столь при­стальное внимание к такому, казалось бы, мелкому вопросу вытекает из имеющегося в Санкт-Петербургском региональном центре МНТК «Ми­крохирургия глаза» 10-летнего опыта выполнения десятков тысяч реф­ракционных операций, который показал, что в рефракционной хирур­гии, имеющей дело, в сущности, со здоровым пациентом, не может быть мелочей, и лишь одна выполненная не по плану или не на том глазу опе­рация может навсегда испортить репутацию хирурга или клиники и иметь самые серьезные для них последствия.

На подготовительном этапе операции следует проверить наличие всех необходимых инструментов, выставить дозированный нож на рекомендованную программой глубину периферической части надре­за и сверить выстояние по шаблону под микроскопом, смазать рабо­чие ребра отметчиков и разметчиков 1% водно-спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Микроскоп рекомендуется отрегулировать на 7—8-кратное увеличение, наиболее удобное для проведения опера­ции. Очень важно проследить за правильной укладкой больного: его голова должна быть чуть запрокинута, подбородок приподнят кверху, с тем чтобы роговица находилась в горизонтальном положении.

До начала операции хирург обязан еще раз проверить логичность расчета программы операции. В случае обнаружения явных ошибок (на­пример, на распечатке рекомендована равная глубина надреза в центре и на периферии, что может случиться только при неправильном вводе данных в компьютер оператором) все расчеты должны быть повторены.

Кожа век и лица пациента обрабатывается антисептиком (например, 70% спиртовым раствором хлоргексидина), при этом следует следить, чтобы раствор не попадал в конъюнктивальный мешок (конъюнктиваль-ную полость), так как спирт может вызвать деэпителизацию роговицы. Конъюнктивальный мешок промывается 3% водным раствором коллар­гола, для анестезии достаточно инсталляции 1% раствора дикаина.

Следует иметь в виду, что слезное мясцо обычно сохраняет болевую чувствительность, поэтому не следует касаться его инструментами в ходе операции из-за опасности резких движений во время проведения разре­за. Защитную реакцию может вызвать и контакт с ресницами. Поэтому следует предупредить больного о сохранении тактильной чувствительно­сти при операции и продемонстрировать это, несколько раз коснувшись 22

операции, изменяющие кривизну центра роговицы...

ресниц и края века. Накладывается векорасширитель таким образом, чтобы обеспечить свободный доступ инструментов к лимбу.

Первый этап операции — разметка, т. е. нанесение схемы надрезов на поверхность роговицы с помощью отметчиков и разметчиков (рис. 2.7). Для получения четкого отпечатка на роговице краска на рабочих частях отметчиков должна подсохнуть в течение 1—3 минут, а из конъюнкти-вального мешка должна быть удалена влага. Первой отмечается цент­ральная зона. При этом хирург должен ориентироваться не на анатоми­ческий центр роговицы, а на ее физиологический центр, смещенный чаще всего чуть книзу-кнутри. Пациент смотрит на центр объектива мик­роскопа, а хирург располагает отметчик центральной зоны так, чтобы световой блик от осветителя микроскопа оказался в центре отметчика.

Отметчик границы периферических надрезов, обычно диаметром 7 мм, располагают концентрично лимбу. После легкого надавливания на роговицу отметчиками на ней остаются четкие окрашенные отпечатки линий разметки. После отметки центра и периферии таким же образом производится разметка количества и направлений радиальных надрезов в случае сферической аметропии. Отверстие разметчика совмещают с границами оптической зоны и слегка прижимают его к роговице. Окон­чательный вид разметки показан на рис. 2.7, в.

 

Рис. 2.7. Схема этапов разметки роговицы при передней радиальной кератотомии:

а — разметка границы центральной зоны; б — разметка границы стыка центральной

и периферической части разреза; в — разметка направления разрезов.

Второй этап операции — периферические, более глубокие надре­зы роговицы. Они проводятся от лимба до границы периферической зоны на рекомендованную программой глубину. При вколе ножа в зоне лимба следует избегать повреждения краевой капиллярной се­ти, которая может быть значительно выражена у пациентов, длитель­ное время пользовавшихся контактными линзами, так как это может вызвать врастание сосудов в рубец и сказаться на косметическом и рефракционном эффекте операции. Надрез должен проводиться ме­дленно, примерно в течение 5 с от лимба до края периферической разметки, при этом глазное яблоко прочно фиксируется второй ру­кой с помощью пинцета в противоположной направлению разреза точке. Руки хирурга должны иметь опору на столике подголовника.

глава 2

Третий этап кератотомии — нанесение центральных надрезов — яв­ляется наиболее ответственным. Перед началом этого этапа следует уменьшить выстояние лезвия ножа в соответствии с программой и про­верить его с помощью измерительной плашки. В начале разреза может возникнугь некоторое сопротивление движению ножа, что свидетельст­вует о косом положении лезвия. В этом случае нужно придать ему пер­пендикулярное к поверхности роговицы положение, и проблема исчез­нет. При продвижении ножа к центру ни в коем случае нельзя преодолевать сопротивление ткани дополнительными усилиями, так как это может привести к прорезанию центральной зоны со всеми вытекаю­щими последствиями. Острому и правильно расположенному ножу ткань роговицы не должна оказывать заметного сопротивления. Как на втором, так и на третьем этапе операции надрезы в наиболее тонких нижне­наружном и нижне-внутреннем квадрантах роговицы следует проводить в последнюю очередь, поскольку здесь имеется наибольшая вероятность получения перфораций роговицы. Возможное при этом опорожнение пе­редней камеры не даст возможности закончить операцию.

По классической технологии, разработанной в МНТК «Микрохирур­гия глаза» [19], на четвертом этапе операции контролируется глубина надрезов и пересекаются возможные ступеньки на границе перифери­ческого и центрального надрезов, для чего края надрезов раздвигаются пинцетом-ранорасширителем, а ступеньки и остатки стромы «вспары­ваются» недозированным алмазным ножом снизу вверх. Нами в послед­нее время этот этап используется редко, так как было замечено, что до­полнительная ревизия не способствует нежному рубцеванию надрезов. Она имеет смысл лишь в случае небольшого опыта хирурга, когда он должен убедиться в достаточной глубине разрезов, или при высокой миопии, когда требуется максимально возможная глубина просечки.

На последнем, пятом этапе операции осторожно промываются тон­кой струей изотонического раствора натрия хлорида все надрезы, с тем чтобы между краями разрезов не оставались клетки эпителия роговицы и другие инородные частицы. Ранее применявшееся подконъюнкти-вальное введение антибиотиков с 1989 г. прекращено, так как оказалось излишним и не исключающим токсические реакции. Достаточно ин­сталляции 0, 25% раствора левомицетина или другого антибиотика. На­ложение повязки не обязательно.

Операция на втором глазу возможна через неделю после первой, од­нако в последние годы стандартным подходом стали операции одновре­менно на обоих глазах, дающие лучшие результаты [20].

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. A. определении прав пользователя на операции с файлами и каталогами
2. I I. Цели, задачи, результаты выполнения индивидуального проекта
3. II. Перепишите следующие предложения и переведите их, обращая внимание на особенности перевода на русский язык определений, выраженных именем существительным (см. образец выполнения 2).
4. II. Результаты выполнения индивидуального проекта
5. V Методика выполнения описана для позиции Учителя, так как Ученик находится в позиции наблюдателя и выполняет команды Учителя.
6. V. Жизнь как созидание. Техника и желания
7. V. Игровое оружие и пиротехника
8. V. Перепишите следующие предложения, определите в них видовременные формы глаголов и укажите их инфинитив, переведите предложения на русский язык (см. образец выполнения 3).
9. V. ПРОВЕРКА ВЫПОЛНЕНИЯ КОМАНД: ИСПОЛНЕНИЕ И КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ
10. VI. Иные запреты, меры предосторожности и техника безопасности
11. І Элементы симметрии, операции симметрии и точечные группы
12. Активные и пассивные операции ЦБ.