Хронический миелоидный лейкоз

(хронический миелолейкоз)

Хронический миелоидный лейкоз (XMJ1) характеризуется опухолевым избыточным образованием гранулоцитов в костном мозге на фоне повышения содержания лейкоцитов в перифери­ческой крови. Рано или поздно у всех больных возникает бластный криз. Морфологическим субстратом являются миелоидные клетки на различных этапах созревания.

Появляются патологи­ческие клетки с дефектом в 9-й и 22-й парах хромосом. Цитоге­нетический маркер - укороченная хромосома 22 («филадель­фийская хромосома», возникающая при реципрокной транс­локации между длинными плечами хромосом 22 и 9 - t(9; 22). Эта транслокация приводит к перемещению протоонкогена ABL и экспрессии

химеричного продукта BCR/ABL.

Эпидемиология . ЧастотаХМЛ — 1, 3 на 100 000 (20% всех лейкозов у взрослых). Чаще заболевают лица 40-50 лет. ХМЛ имеет более агрессивное течение у молодых больных.

Клинические проявления. В течении заболевания XMJI можно выделить 3 стадии: начальную (компенсированную); развернутых клинических проявлений (субкомпенсирован- ную) и терминальную (дистрофическую).

Начальная стадия клинически может ничем не проявлять­ся, но при анализе самочувствия больного заметно его ухудшение. Появляется слабость, снижение работоспо­собности. При объективном исследовании — спленомегалия. Увеличивается количество лейкоцитов, происходят измене­ния в лейкоцитарной формуле. Выявляются молодые незре­лые формы гранулоцитарного ряда. Во второй стадии появ­ляются жалобы на выраженную астению, артралгии, оссалгии, повышение температуры, повышенную кровоточивость. При исследовании крови — анемия, умеренная тромбоцитопения.

В дистрофической стадии XMJI — дальнейшее прогрес­сирование опухолевого роста гранулоцитарного ростка, су­жение эритро - и лимфопоэза. При нарастании лейкемии — бластный криз. Увеличивается степень сдвига в лейкоцитар­ной формуле вплоть до миелобластов. Беспокоят выражен­ная слабость, снижение массы тела. Возникают лейкемичес- кие инфильтраты в коже, повышенная кровоточивость, гной­но-воспалительные осложнения, анемия, мочекислый диа­тез. В крови гиперкалиемия, фосфатемия, метаболический ацидоз.

Диагностика. XMJI основывается на наличии гиперлей­коцитоза, резком омоложении состава периферической кро­ви, спленомегалии. В мазках периферической крови повы­шение количества лейкоцитов, преобладание зрелых гранулоцитов, эозинофилия; анемия легкой степени, появление незрелых форм гранулоцитарного ряда; в хронической фазе тромбоцитов. В подтверждение диагноза при исследовании миелограммы свидетельствуют миелоидная гиперплазия ко­стного мозга в начальной стадии и бластоз в стадии бластозного криза; наличие аномальной хромосомы-маркера — «фи­ладельфийской хромосомы».

Лечение проводится в специализированных гематологи­ческих учреждениях. Применяют иматиниб, миелодепрес- сивную терапию, ингибиторы тирозинкиназы, интерфероны,

трансплантацию костного мозга. Применение современременной терапии значительно улучшает прогноз.

Хронический лимфолейкоз

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) - характеризуется опухолью из CD5⁺ - позитивных В-клеток (экспрессируютCD19, CD20, CD21, CD24), первично поражающей костный мозг. Болезнь проявля­ется лимфоидной метаплазией костного мозга, увеличением лимфоузлов, спленомегалией и увеличением печени.

Основатели клонов опухолевых клеток в 96% случаев представляют собой одну из ранних стадий В-лимфоцитов. Частой находкой является трисомия 12-ой пары хромосом. Опухолевые клетки по своей морфологической структуре не­однородны, имея различную ширину ободка протоплазмы, лишены функциональной активности.

Эпидемиология. Частота ХЛЛ составляет около 25% всех лейкозов, встречающихся в пожилом возрасте. Молодой воз­раст — признак плохого прогноза. Мужчины болеют вдвое чаще женщин. Болезнь в основном носит наследственный ха­рактер.

Классификация. ХЛЛ типа В подразделяют по А.И. Во­робьеву на доброкачественную, прогрессирующую, опухоле­вую, селезеночную, абдоминальную, костномозговую, про- лимфоцитарную, лимфоплазмоцитарную формы.

Клинические проявления. В течении ХЛЛ можно вы­делить стадии, имеющие прогностическое значение: стадия 0-я —лимфоцитоз, жалобы на слабость, могут увеличивать­ся лимфоузлы. Прогноз в целом положительный. Средняя продолжительность жизни от 10 до 12 лет; 1-я стадия — лимфаденопатия, количество лимфоцитов увеличивается до (40-50 X 10⁹/л); 2-я стадия — спленомегалия. Прогноз — пациенты обычно живут 7 лет; 3-я и 4-я стадии— аутоиммун­ные гемолитическая анемия и тромбоцитопения, утяжеля­ющие прогноз. Появляется снижение работоспособности, увеличиваются лимфоузлы, селезенка. Резко увеличивает­ся количество лейкоцитов с абсолютным лимфоцитозом. Терминальная стадия — ухудшение общего состояния, сни­жение массы тела, нарастает анемия, усиливается кровото­

чивость. Продолжительность жизни пациентов составляет менее 18 месяцев.

Диагностика основана на выявлении абсолютного лим- фоцитоза, представленного зрелыми клетками в мазке пери­ферической крови. Подтверждают диагноз: инфильтрация костного мозга зрелыми лимфоцитами, увеличение селезен­ки и лимфаденопатия.

Лечение . Основанием для начала цитостатической тера­пии является ухудшение общего состояния, нарастание ко­личества лейкоцитов, увеличение лимфатических узлов и се­лезенки, развитие цитопении и осложнений. Применяются алкилирующие средства — хлорамбуцил внутрь по 10—15 мг/ сут в 2-3 приема, в сочетании с ГК или без них; тотальное облучение организма в низких дозах. При отсутствии эффек­та — флударабин, полихимиотерапевтические схемы лече­ния, спленэктомия.

Прогноз при стадиях 0 и 1 относительно благоприятный. Продолжительность жизни больного ХЛЛ зависит от стадии и течения заболевания.

Большинство больных ХЛЛ живет от 3 до 5 лет с момента постановки диагноза. В отдельных случаях продолжитель­ность жизни 15-20 лет.

ХРОНИЧЕСКИЙ СУБЛЕЙКЕМИЧЕСКИЙ МИЕЛОЗ

Хронический сублейкемический миелоз (ХМЛ) (миелофиброз, остеомиелосклероз) - один из самых частых лейкозов пос­ле 40 лет, но иногда и в молодом возрасте. ХМЛ характеризует­ся пролиферацией миелоидного, эритроидного и мегакариоцитарного ростков кроветворения с ранним развитием миелофиброза, остеомиелосклероза.

Клинические проявления. Заболевание начинается с раз­вивающейся анемии, интеркуррентных заболеваний, объяв­лением болей в костях. Спленомегалия нередко предшеству­ет появлению каких-либо жалоб. В большинстве случаев пре­обладает медленное прогрессирование заболевания. Анализ крови — количество лейкоцитов снижено, увеличивается со­держание палочкоядерных нейтрофилов, появляются мета­миелоциты и миелоциты.

Диагностика основана на характерных клинических признаках: наличие в периферической крови незрелых форм гранулоцитов и гипертромбоцитоза.

Лечение проводит гематолог.

Прогноз. У 75% больных ХМЛ, получающих адекватное лечение, можно достигнуть полной ремиссии, 25% больных погибают. Больным до 30 лет после достижения ремиссии можно проводить трансплантацию костного мозга.

ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкена) - локализованная или диссеминированная злокачественная пролиферация опухо­левых клеток, происходящих из лимфоретикулярной системы, с первичным поражением лимфатических узлов.

Наиболее часто встречающаяся форма лимфом. Заболева­емость: 2, 2 на 100 ООО населения (в 2001 г).

Заболевание возникает у лиц в возрасте до 30 лет и стар­ше 50 лет.

Этиология. Существует гипотеза о наследственной пред­расположенности к заболеванию. При заболевании одного из однояйцевых близнецов имеется риск развития заболевания у другого, а также при иммунодефиците и аутоиммунных заболеваниях. Определенная роль может принадлежать фак­торам окружающей среды.

В патогенезе части случаев лимфогранулематоза участву­ет вирус Эпштейна—Барр, нуклеотидные последовательнос­ти которого выявляют у 60% больных.

Выделяют четыре основных гистологических варианта лимфогранулематоза: с преобладанием лимфоидной ткани, или лимфогистиоцитарный; с нодулярным склерозом; сме- шанно-клеточный вариант и вариант с лимфоидным истоще­нием.

Диагностика каждого варианта проводится только на основании присутствия типичных клеток Рид—Штернбер­га — трансформированные клетки с бледной ацидофильнойцитоплазмой и одним или двумя ядрами. Это основной при­знак болезни Ходжкена. Клетки Рид—Штернберга и меланоциты экспрессируют белок промежуточных нитей — рестин, гиперэкспрессия которого — неблагоприятный признак развития лимфогранулематоза.

Классификация. Для лимфогранулематоза характерно строгое распространение процесса от одной группы лимфа­тических узлов к другой.

Модифицированная классификация Энн Арбор:

- I стадия — поражение одной группы лимфатических узлов или локализованное поражение одного экстранодулярного органа;

- II стадия — поражение двух и более групп лимфати­ческих узлов по одну сторону диафрагмы;

- III стадия — поражение двух и более групп лимфати­ческих узлов по обе стороны диафрагмы;

- III₁ — поражение отдельных лимфоидных органов в верхней части брюшной полости (селезенки, лимфа­тических узлов ворот печени, чревных узлов);

- Ш₂ — поражение лимфатических узлов нижней поло­вины брюшной полости — подвздошных и брыже­ечных, парааортальных; возможно поражение селе­зеночных, чревных узлов, а также узлов в воротах пе­чени;

- IV — экстранодальное распространение патологическо­го процесса — поражение костного мозга, легких и др.

Все стадии подразделяют на А — бессимптомное течение и В — клинические проявления. Для определения стадии за­болевания: сбор подробного анамнеза и врачебный осмотр, оп­ределение концентрации гаптоглобина, рентгенография ор­ганов грудной клетки, КТ органов грудной клетки, живота и таза, трепанобиопсия костного мозга.

Клинические проявления у больных лимфогранулема­тозом начинаются с обнаружения увеличенных лимфатиче­ских узлов — лимфаденопатия, лихорадка, компрессионные симптомы и висцеральные поражения. Лимфатические узлы плотные, подвижные, безболезненные при пальпации. Обыч­но первыми поражаются шейные, надключичные или медиастенальные лимфоузлы.

У всех больных в третьей стадии поражается селезенка — умеренно увеличивается, становится плотной. Она безбо­лезненная, гладкая. Также может наблюдаться увеличение печени, что обусловлено специфической гранулематозной ин­фильтрацией, жировой дистрофией, портальной гипертензи­ей и развитием соединительной ткани. Больные лимфогра­нулематозом жалуются на слабость, повышение температу­ры, потливость, кожный зуд. По мере прогрессирования бо­лезни снижается масса тела, присоединяются пневмония, пиодермия и др.

Лабораторные исследования: ОАК — у 50% больных нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения, эозинофилия, умеренная нормохромная нормоцитарная анемия, повыше­ние СОЭ, на поздних стадиях — панцитопения. Биохими­ческий анализ крови — повышение содержания гаптоглобина и альфа -глобулинов. Необходимо провести: функциональ­ные пробы печени, биопсию лимфатических узлов, рентге­нографию органов грудной клетки, КТ и УЗИ органов грудной клетки, живота и таза. С целью диагностики и уточ­нения стадии заболевания показана лапаротомия с биопсией лимфатических узлов.

Дифференциальная диагностика проводится с неходжкенскими лимфомами, метастазами опухолей в лимфатичес­кие узлы.

Лечение проводится в гематологическом или онкологи­ческом стационаре. Основной метод лечения при стадиях I и II — лучевая терапия. Определяются поля облучения участ­ков возможного поражения: мантиевидное — поднижнечелюстные, шейные, надключичные, дельтовидно-грудные, подмышечные лимфатические узлы, а также лимфатические узлы средостения и корней легких; парааортальное — по гра­ницам поперечных отростков поясничных позвонков с зах­ватом селезенки и тазовое. На стадиях I и IIA облучают ман­тиевидное и парааортальное поля, при обширном поражении предварительно проводят полихимиотерапию. При стадии IIIA-IV проводят облучение лимфатических узлов по всем трем полям. При стадиях IIB и IIIA сочетают химиотерапию и лучевую терапию. На стадии ШВ и IV необходима химио­терапия. Схемы: МОРР — мехлорутамин (эмбихин), онковин (винкристин), прокарбазин и преднизолон; проводят не ме­нее шести циклов и еще два дополнительных после достиже­ния полной ремиссии. Схема ABVD — доксорубицин, блемицин, винбластин и дакарбазин, ее применяют при ре­зистентности опухоли к схеме МОРР.

Прогноз зависит от стадии болезни. В среднем продолжи­тельность жизни при всех случаях лимфогранулематоза со­ставляет 55-60%. У пациентов со стадией I или II 5-летняя выживаемость с полной ремиссией превышает 80%. Свыше 50% пациентов живут более 5 лет.

 

ЛИМФОМА НЕХОДЖКЕНСКАЯ

Лимфома неходжкенская - злокачественная гетерогенная группа заболеваний, характеризующаяся неопластической про­лиферацией зрелых лимфоидных клеток, развивающихся в лим­фатических узлах или органах, где имеется скопление лимфо­идной ткани. Лимфосаркоматоз (болезнь Кундрата) - генера­лизованная форма неходжкенской лимфомы, характеризующа­яся множественным поражением лимфатических узлов, печени и селезенки.

Классификация. Гистологических классификаций забо­левания много. В 1982 г. для исключения противоречий была принята классификация Национального института рака.

Лимфома низкой степени злокачественности: мелкокле­точная лимфоцитарная, преимущественно фолликулярная (мелкие клетки с расщепленными ядрами), фолликулярная смешанного типа (крупные и мелкие клетки с расщепленны­ми ядрами).

Лимфома средней степени злокачественности: преимуще­ственно фолликулярная крупноклеточная, диффузная мел­коклеточная с расщепленными ядрами, диффузная смешан­ная, диффузная крупноклеточная.

Лимфома высокой степени злокачественности: крупно­клеточная, лимфобластная с изогнутыми ядрами, мелкокле­точная с нерасщепленными ядрами (Беркетта).

Исходным клеточным субстратом для лимфосарком явля­ются В- и Т-лимфоциты. Лимфомы низкой степени злокаче­ственности представлены В-клеточными опухолями. Проме­жуточный тип лимфосаркомы включает как В-клеточные, так и некоторые Т-клеточные лимфомы. Наиболее характер­ный гистологический тип всех злокачественных лимфом, около 40% случаев, составляют фолликулярные лимфомы. Данный тип встречают преимущественно в III или IV стадии болезни. Фолликулярные лимфомы, состоящие из крупных и мелких клеток с расщепленными ядрами, встречаются у больных от 20 до 40%, чаще костный мозг поражен.

При диффузных крупноклеточных лимфомах характер­но наличие крупных атипичных лимфоцитов с большими яд­рами.

При других неходжкенских лимфомах высокой степени злокачественности: плазмоцитарный, светлоклеточный и полиморфный варианты. Несмотря на быстрое и адекватное лечение, данные варианты лимфом быстро прогрессируют и приводят к летальному исходу. Лимфома Беркетта (Беркет­та лимфосаркома, лимфома африканская) — злокачествен­ная лимфома, локализуется вне лимфатических узлов.

Этиология. Лимфомы связаны с патогенетическими на­рушениями, длительным приемом иммунодепрессантов. Раз­витие лимфом Беркетта связано с вирусом Эпштейна—Барр.

Клинические проявления многообразны. Первым симп­томом болезни может быть увеличение лимфоузла селезен­ки, яичка. Пораженный лимфоузел плотный, безболезнен­ный, спаивается с окружающими тканями. Выражены кож­ные проявления, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия. Повышается температура тела, снижается масса тела. Может развиться аутоиммунная гемолитическая анемия. Т-лимфоб- ластные саркомы могут сопровождаться эозинофилией.

В клиническом течении лимфосарком можно выделить следующие периоды: рост опухоли в лимфатическом узле, далее пролиферация: лимфаденопатия — увеличение пора­женных лимфатических узлов; увеличение печени, селе­зенки.

Клинические проявления зависят от локализации лимфо­саркомы.

Установление стадии: сбор полного анамнеза и осмотр всех групп лимфатических узлов, печени и селезенки; биоп­сия лимфатического узла; подсчет лейкоцитарной формулы, тромбоцитов, определение содержания мочевой кислоты. Ис­ключить гипогамма-глобулинемию или болезнь тяжелых це­пей позволяет электрофорез белков крови. Проводится дву­сторонняя биопсия и аспирация костного мозга, рентгено­графия органов грудной клетки, брюшной полости и таза, диагностическая лапаротомия, сцинтиграфия, эндоскопия и биопсия печени.

Лечение комбинированное, используется облучение и хи­миотерапия. При I и II стадии лимфомы промежуточной и высокой степени злокачественности достаточно хорошо реа­гируют на комбинированную химиотерапию с облучением. Излечение наблюдают в 80-90% случаев. Неходжкенские лимфомы чрезвычайно радиочувствительны. При диссеми­нированной лимфоме облучение имеет паллиативный эф­фект, а также усиливает лечебный эффект химиотерапии.

 

РЕВМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

 

⇐ Предыдущая78910111213141516Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. Как часто хронический гломерулонефрит является исходом острого гломерулонефрита?
2. Какое значение имеет цитохимическое исследование бластных клеток при остром лейкозе?
3. ХБП 2 стадии. ХПН I ст. Вторичный хронический пиелонефрит на фоне ПМР и рефлюкс-нефропатии, рецидивирующее течение, активная стадия. Вторичное сморщивание единственной левой почки. Анемия I степени.
4. Хронический алкоголизм и его последствия.
5. Хронический гиперпластический (гипертрофический) ларингит
6. Хронический тонзиллит. Синдром вегетативной дистонии по ваготоничексому типу. Головные боли напряжения, вестибулопатия, кардиалгия. (Средней степени тяжести.) Вагоинсулярные кризы.
7. Этиология и патогенез лейкозов.