ХБП 2 стадии. ХПН I ст. Вторичный хронический пиелонефрит на фоне ПМР и рефлюкс-нефропатии, рецидивирующее течение, активная стадия. Вторичное сморщивание единственной левой почки. Анемия I степени.

Рост 137, 8 см (50 центиль)

Для ориентировочного расчета АД: АД сист.= 90+2n, АД диаст.=60+n; n –количество лет после 1 года; → Для 10 лет N 110/70 мм. рт. ст.

ОАК: ↓, анемия I степени (Hb 120-145 г/л), эритроциты ↓ (4-5х10¹²/л), лейкоцитоз (6-8*10⁹/л), нейтрофилы N (43-59%), эозинофилы N (1-4%), лимфоциты N (N 32-46%), моноциты N (2-8%), СОЭ ↑ (4-12 мм/час).

ОАМ: pH кислая (N 7, 6-7, 8), протеинурия (0-0, 033 г/л), лейкоцитурия (мал 0-4, дев 0-6 в поле зрения), эритроциты N (0-1 в поле зрения).

Б/х крови: общий белок N (60-80 г/л), холестерин N (3, 1-6, 5 ммоль/л), мочевина ↑ (4, 3-6, 8 ммоль/л), креатинин ↑ (44-115 мкмоль/л), калий норма??? (3, 7-5, 1 ммоль/л), клиренс по эндогенному креатинину ↓ (80-120мл/мин).

Проба Зимницкого: никтурия, гипоизостенурия.

УЗИ почек и мочевого пузыря : паренхима толщиной 9-10 мм, уплотнена, дифференцировка слоев нарушена левой почки -> вторичное сморщивание единственной левой почки. Расщирение ЧЛС слева (норма до 5 мм) (пиелоэктазия! ), мочеточник расширен???

2. План обследования:

План обследования:

1) Лабораторные

анализы мочи в динамике (ОАМ, проба Нечипоренко, анализ мочи по Зимницкому или определение осмолярности мочи, проба Аддиса-Каковского??? ),
КОС
посев мочи на флору с количественной оценкой степени бактериурии + определения ее чувствительности к АБ и уросептикам,
контроль диуреза с определением ритма и объема спонтанных мочеиспусканий,
б/х мочи (суточная экскреция оксалатов, уратов, цистина, кальция),

2) Инструментальные

измерение АД или СМАД,
УЗ доплерография почечного кровотока
рентгеноконтрастные исследования (экскреторная урография, микционная цистография – «золотой стандарт» диагностики ПМР),
биопсия почки
радионуклидная сцинтиграфия - «золотой стандарт» диагностики рефлюкс-нефропатии (для уточнения ее степени)

3. Патогенез заболевания у данного ребенка: вторично обусловленный пиелонефрит за счет восходящего пути инфицирования, наличия ПМР и рефлюкс-нефропатии

4. Патогенез протеинурии:

5. Патогенез анемии: снижение выработки почками эритропоэтина - гормона, регулирующего эритропоэз.

6. Функциональные исследования:

· концентрационная функция почек – анализ мочи по Зимницкому,

· азотовыделительная функция – б/х крови и мочи,

· фильтрационная функция – клиренс по эндогенному креатинину,

· канальцевая функция – КОС, б/х мочи, рН мочи ↓, экскреция аммония ↑, экскреция ионов водорода ↑

Определение клубочковой фильтрации – СКФ (клиренс по эндогенному креатинину, мочевина и креатинин крови).

Определение канальцевой реабсорбции и секреции – по эксретируемой фракции (это отношение клиренса фещества к СКФ, определяемой по клиренсу креатинина); 1) определение функции проксимального канальца - б/х мочи и крови (фосфаты, аминокислоты, глюкоза и др.), экскреция с мочой B₂-микроглобулина; 2) определение функции дистального канальца (способность к концентрированию и закислению) – проба Зимницкого, проба с сухоедением (проба на концентрирование), определение осмотической концентрации почек, pH мочи, определение содержания кетонов в моче, антикристаллообразующая способность мочи, проба с хлористым аммонием, определение ферментурии.

7. Консультации специалистов: нефролог, гематолог, кардиолог, инфекционист

8. Лечебное питание:

· суточное количество жидкости в 1, 5 раза > возрастной N. Дополнительную жидкость (20-50мл/кг) больной получает за счет арбуза, клюквенного или брусничного морса, соков, компота, кефира.

· свежие овощи и фрукты, особенно дыни, кабачки – диуретический эффект.

· В период обострения на короткий срок – молочно-растительная диета с умеренным ограничением белка (1, 5-2 г/кг) и соли (до 2-3 г), а затем перевести ребенка на стол №5а.

· Целесообразно назначение щелочных минеральных вод (боржом, саирме, смирновская, арзни и др.)

9. Тактика врача:

· Госпитализация

· принудительные мочеиспускания каждые 2 часа

· антибиотики (амоксиклав, аугментин, ЦС) 10-14 дней

· уросептики (фурагин, фуромаг, невиграмон, 5-НОК, палин) от 2-х недель

· гипотензивные препараты (В-адреноблокаторы)

· иммунные препараты (виферон, солкоровак, лейкинферон)

· фитотерапия (листья брусники, укроп, хвощ полевой)

· витамины (аевит В6, перидоксаль-фосфат)

· нефрэктомия единственной почик, ЗПТ, трансплантация почки

10. Исход: терминальная стадия ХПН – неблагоприятный исход. При трансплантации благоприятный прогноз.

ЗАДАЧА 80

Девочка, 4 лет, от беременности, протекавшей с токсикозом в течение всей беременности, угрозой прерывания в третьем триместре. Роды срочные, физиологические. Масса тела при рождении – 3000 гр., длина – 51 см.

В периоде раннего возраста ребенок развивался нормально. Перенесенные заболевания: ОРВИ – 5-6 раз в год, ветряная оспа.

Наследственность по заболеваниям органов мочевой системы не отягощена.

Девочку привели на прием к врачу с жалобами на императивные позывы к мочеиспусканию каждые 20-30-40 минут, мочеиспускание резко болезненное, вплоть до страха ребенка перед мочеиспусканием. Данные жалобы появились после переохлаждения, через 2 дня температура тела поднялась до 38-39°С, появились боли в животе, больше справа.

При поступлении в отделение состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, отеков нет. Температура тела 38, 6°С. Симптом поколачивания положительный справа. Пальпация подвздошной области и над лобком болезненна. АД 85/50 мм.рт.ст.

Общий анализ крови: Hb – 110 г/л, эр – 4.5х10¹²/л, лейк – 10.5х10⁹/л, п/я – 10%, с/я – 60%, л – 22%, м – 8%, СОЭ – 28 мм/час.

Общий анализ мочи: количество – 80 мл., цвет – желтый, реакция – кислая, относительная плотность – 1007, белок – 0.02 г/л, лейк. – покрывают все п/зр, переходный эпителий – в большом количестве, бактериурия, слизь - в большом количестве.

Биохимический анализ крови: общий белок – 60 г/л, альбумины – 59%, глобулины: а₁– 5%, а₂ – 8%, β – 13%, γ – 15%, мочевина – 7.9 ммоль/л, креатинин – 83 ммоль/л, калий – 5.16 ммоль/л, натрий – 142 ммоль/л.

Биохимический анализ мочи: белок 400 мг/сут (норма до 200), аммиак – 22 ммоль/сут (норма 30-65), титрационная кислотность – 40 ммоль/сут (норма 48-62), углеводы – 9.76 ммоль/сут (норма до 1.11).

УЗИ почек и мочевого пузыря: почки увеличены в размерах, паренхима недостаточно четко дифференцирована на корковый и мозговой слой.

Ширина лоханки справа-10 мм (норма- до 5 мм), стенки лоханок утолщены, слоистые. Мочевой пузырь умеренно заполнен, стенки утолщены, внутренний контур мочевого пузыря неровный, в просвете небольшое количество взвеси.

После микции отмечается большое количество остаточной мочи.

Посев мочи: высевается кишечная палочка в количестве 100  000 мкр. тел/мл.

ЗАДАНИЕ:

1. Обоснуйте клинический диагноз.

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести ребенку для дифференциальной диагностики?

3. С какими факторами можно связать этиологию данного заболевания?

4. Опишите патогенез заболевания.

5. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

6. Назначьте лечение и обоснуйте его.

7. Назначьте необходимую диету.

8. В консультации каких специалистов нуждается ребенок?

9. Длительность диспансерного наблюдения.

1. (ОТВЕТ ИЗ МЕТОДИЧКИ) Вторичный острый пиелонефрит, активная стадия. Пиелоэктазия справа. Острый цистит. ПН 0. ИЛИ

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 5 678 9 Следующая ⇒