ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ

Тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН) - поражение тубуло- интерстициальной ткани почек, обусловленное воздействием ин­фекционных, метаболических, иммунных, токсических факторов, с преимущественным поражением канальцевых функций.

Пример диагноза : острый ТИН, лекарственный, почеч­но-канальцевый, ацидоз, ОПН легкой степени, фаза полиурии.

Хронический ТИН, уратный, синдром Фанкони (непол­ный), артериальная гипертензия III степени, ХПН, консер­вативная стадия.

Эпидемиология . Заболеваемость 34, 7 на 1000 лиц, злоупотребляющих анальгетиками, в год. ТИН возникает у 5% лиц, принимающих НПВП. При заболеваниях печени, алкоголизме, заболеваниях почек этот показатель возраста­ет до 20%. Чаще заболевают женщины и пациенты пожило­го возраста.

При геморрагической лихорадке с почечным синдромом смертность составляет 5%, при развитии ОПН на фоне этого заболевания —-12-15%.

Профилактика. Раннее выявление и лечение основного заболевания. Диета и охранительный режим, обильное пи­тье, диуретики при угрозе обструкции канальцев, исключе­ние нефротоксичных JIC.

Скрининг проводится при внезапном или постепенном развитии полиурии, никтурии в связи с воздействием этио­логического фактора ТИН.

Классификация

По течению:

- острый,

- хронический.

По патогенезу:

- первичный;

- вторичный (развившийся в рамках других заболеваний почек).

По этиологии:

- Инфекционный — вирусный, бактериальный, парази­тарный.

- Лекарственный: Р-лактамные антибиотики, цефалос­порины, фторхинолоны, тетрациклины, противотубер­кулезные JIC, НПВП, сульфаниламиды, ацикловир, диуретики, аллопуринол, циметидин, фениндион, цик­лоспорин, циклофосфамид, амфотерицин В, препара­ты лития, противосудорожные, китайские лечебные травы и др.

- Токсический: тяжелые металлы (свинец, кадмий, зо­лото, железо, медь, свинец, ртуть, литий и др.), рент­геноконтрастные вещества, растворители, алкоголь, гербициды, пестициды, биологические токсины (гри­бов, яды змей и насекомых).

- Иммунный (иммунокомплексный или антительный): синдром Шегрена, системная красная волчанка, саркоидоз, васкулиты; реакция отторжения трансплан­тата, хронический активный гепатит, тиреоидит, эссенциальная криоглобулинемия, острый ТИН с увеитом.

- бструктивный: пузырно-мочеточниковый рефлюкс (рефлюкс-нефропатия, папиллярный некроз, доброка­чественная гиперплазия предстательной железы, мо­чекаменная болезнь, стриктуры).

- Метаболический: уратный (подагрическая нефропа­тия), гиперкальциемический, гиперкалиемический.

- Прочие ТИН: наследственный, сосудистый (нефроангиосклероз), радиационный, балканская эндемическая нефропатия.

По характеру канальцевых расстройств:

- Канал ьцевая дисфункция, не пропорциональная степе­ни снижения скорости клубочковой фильтрации.

- Канальцевые нарушения (парциальные): снижение концентрационной способности почек; почечно-ка­нальцевый ацидоз (гиперхлоремический метаболичес­кий); частичный или полный синдром Фанкони (фос- фатурия, бикарбонатурия, аминоацидурия, урикозу- рия, глюкозурия); гиперкалиемия.

- Нарушение эндокринной функции почек: гипоренино- вый гипоальдостеронизм; дефицит кальцитриола (по­чечная остеодистрофия); дефицит эритропоэтина.

- Мочевой синдром: может отсутствовать; чаще асепти­ческая лейкоцитурия, реже гематурия; умеренная или легкая протеинурия.

Диагностика

Анамнез и физикалъное обследование. Причиной остро­го ТИН наиболее часто выступают инфекции, иммунные рас­стройства, экзогенные токсины, некоторые JIC. Заболевание начинается через 2-40 дней после воздействия этиологиче­ского фактора.

Клинические проявления. Геморрагическая или уртикарная сыпь, жажда, полиурия, боли в пояснице, лихорад­ка, полиурия, водно-электролитные нарушения, АД нор­мальное.

Общий анализ крови — эозинофилия, повышение СОЭ, анемия.

Общий анализ мочи — гипостенурия, щелочная реакция, тубулярная протеинурия, глюкозурия, эритроцитурия, лей­коцитурия.

Причинами хронического ТИН могут быть: контакт с тя­желыми металлами (свинцом, ртутью), системные заболева­ния соединительной ткани (болезнь Шегрена, первичный би­лиарный цирроз), обменные заболевания (подагра, болезнь Уильсона—Коновалова), радиационный нефрит, балканская эндемическая нефропатия, хроническая обструкция мочевых путей и др.

Отмечается снижение концентрационной функции почек, ацидоз, артериальная гипертензия, симптомы причинного заболевания ТИН.

Лекарственные нефропатии. При длительном приеме метамизола натрия (анальгина) или сочетаний анальгетиков в дозе, превышающей 3 г/сут, развивается анальгетическая нефропатия.

Токсические нефропатии развиваются при лечении рев­матоидного артрита препаратами золота — «золотая» не­фропатия: мембранозный с минимальными изменениями или пролиферативный гломерулонефрит, канальцевые дис­функции, васкулиты. Полное восстановление функций на­ступает через 11 месяцев после отмены лечения препарата­ми золота.

При литиевой нефропатии — нефротический синдром и почечная недостаточность.

При кадмиевой нефропатии: нарушения функций про­ксимальных извитых канальцев, прогрессирование в ХПН.

При свинцовой нефропатии: снижение скорости клубоч­ковой фильтрации, минимальная протеинурия, неизменен­ный мочевой осадок, гиперурикемия, низкий клиренс уратов, иногда артериальная гипертензия, гиперкалиемия и ацидоз.

При ртутной нефропатии: мембранозный и пролифера- тивный гломерулонефриты, атрофия проксимальных изви­тых канальцев с развитием синдрома Фанкони, прогресси­рование в ХПН.

Метаболические нефропатии: оксалатно-кальциевая, уратная или подагрическая, гиперкальциемическая нефро­патия и прочие.

Лабораторное обследование

Общий анализ крови — лейкоцитоз, эозинофилия, повы­шение СОЭ, анемия. Определение кислотно-щелочного состо­яния и pH крови.

Общий анализ мочи: лейкоцитарная формула мочи, pH мочи — ощелачивание, анализ мочи по Зимницкому, функ­циональная проба на концентрацию мочи, функциональная проба с сухоедением.

При НПВП-нефропатии — гиперпротеинемия, при ОТИН — гипергаммаглобулинемия.

Водно-электролитные нарушения: повышена суточная экскреция натрия, калия, кальция, фосфатов, мочевой кис­лоты — синдром «сольтеряющей» почки. В крови — гиповолемия, гипонатриемия, гипокальциемия, гипохлоремия, ги­перкалиемия, гиперурикемия.

Типично отставание снижения скорости клубочковой фильтрации по сравнению со снижением концентрационной функции канальцев (проба Реберга). Измерение суточного ди­уреза, уточнение суточного баланса жидкости — соотноше­ние выпитой жидкости и диуреза; диурез превышает 3/4 от объема поступившей в организм жидкости.

Инструментальные исследования — УЗИ почек, обзор­ная и экскреторная урография; КТ — при анальгетической

нефропатии признаки кальцификации каймы почечных со­сочков; цистоскопия — пигментация треугольника мочево­го пузыря. Биопсия почки с патоморфологическим исследо­ванием.

Дифференциальная диагностика : пиелонефрит, тубер­кулез — анамнез по туберкулезу, положительные пробы Пир­ке, Манту, обнаружение микобактерий туберкулеза в моче; гломерулонефрит.

Консультации специалистов: нефролог — уточнение ди­агноза; онколог; врач отделения гемодиализа — при терми­нальной ХПН.

Лечение

Цели лечения: выздоровление при остром ТИН, профи­лактика ХПН. При хроническом ТИН — сохранение почеч­ных функций, замедление прогрессирования ХПН.

Показания к госпитализации . ТИН в сочетании с ОПН и ХПН, а также впервые выявленный хронический ТИН. От­сутствие эффекта от амбулаторного лечения в течение 5- 7 дней.

Немедикаментозное лечение — диета, отмена JIC, при­нудительная полиурия. При гипероксалатурии — диета с низким содержанием жиров. При уратной нефропатии — диета с исключением пуринов, принудительная полиурия, ощелачивание мочи.

Медикаментозное лечение. Антибактериальная тера­пия, глюкокортикоиды в дозе 25-30 мг/сут (2-4 нед со сни­жением после клинико-лабораторного улучшения).

Коррекция водно-электролитных нарушений и кислотно-щелочного состояния; контроль за АД при артериальной гипертензии; уменьшение симптоматики анемии, дости­жение ремиссии, контроль ОПН. Гемодиализ при ОПН и ХПН.

При гиперурикемическом ТИН — аллопуринол в дозе 200-800 мг/сут показан для лечения суставного синдрома.

При гиперкальциемическом ТИН — фуросемид (гидрата­ция в сочетании со стимуляцией диуреза); кальцитонин в до­зе 25-50 ЕД каждые 6-8 ч, в некоторых ситуациях —гемо­диализ.

При гипокалиемическом ТИН — устранение причин, при­ведших к нарушению калиевого обмена, восстановление со­держания ионов калия.

Кальция лактат в дозе 8-14 г/сут или колестирамин в дозе 8-16 г/сут для связывания оксалатов в кишечнике; пиридоксин в дозе до 200 мг/сут при гипероксалатурии.

При системных заболеваниях соединительной ткани — иммуносупрессивная терапия.

Хирургическое лечение. Трансплантация почки при тер­минальной ХПН, удаление опухоли при паранеопластическом ТИН.

Сроки нетрудоспособности. При остром ТИН 2-4 нед, при хроническом — зависят от основного заболевания, нали­чия ОПН и ХПН.

Прогноз. Восстановление функций почек возможно при устранении причинного фактора. Сроки выздоровления раз­личные и зависят от степени выраженности интерстициаль­ной клеточной патологии.

Возможно развитие необратимой ХПН. Анальгетическая нефропатия может развиться в необратимую ХПН. У паци­ентов, злоупотребляющих анальгетиками, риск развития терминальной ХПН составляет 1, 7 на 1000 пациентов.

ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА

Почечная колика - синдром, характерный для ряда заболева­ний почек, основным проявлением которого служит приступ рез­ких схваткообразных болей в поясничной области, обусловлен­ных растяжением почечной лоханки мочой вследствие наруше­ния ее оттока.

Мочеточниковая колика — боли в поясничной области и по ходу мочеточника, обусловленные внезапной обтурацией или спазмом мочеточника.

Причины почечной колики: камни в мочевыводящих путях; солевые конгломераты, отходящие с мочой; перегиб мочеточ­ника при блуждающей почке; кровяные сгустки или слизь; некротизированный сосочек; отек мочеточника как проявле­ние аллергической реакции; инфаркт или опухоли почки.

Вследствие обструкции мочевых путей нарушается отток мочи из почки и повышается внутрилоханочное давление. При растяжении почечной капсулы, лоханки и мочеточни­ка, которые богаты рецепторами, возникает очень сильная, постоянная, с периодическим усилением боль. В развитии боли играет роль лоханочно-почечный рефлекс. Периодич­ность боли связана с перистальтической активностью моче­выводящих путей.

Диагностика

Анамнез и физикальное обследование . Оценка жалоб и анамнеза, выяснение наличия других возможных заболе­ваний, сопровождающихся болями в поясничной области и животе.

Данные объективного, лабораторного, рентгенологическо­го и ультразвукового обследования.

Клиническая картина. Основные симптомы: внезапно возникшая боль в поясничной области с иррадиацией по ходу мочеточника типа колики, гематурия, отхождение солей и камней, озноб, повышение температуры тела, рвота, метео­ризм. В зависимости от характера болевого синдрома выде­ляют: начальную фазу острых болей (с первых минут до 6 ч), фазу постоянных максимально интенсивных болей (до 12 ч от начала приступа) и фазу ослабления болей.

При сильной боли больной возбужден, мечется в поиске удобного положения (отличительный признак колики от перитонита).

По продолжительности сильный болевой приступ обычно не превышает 24 ч, в результате ослабления перистальтики мочеточника уменьшается продукция мочи на стороне пора­жения. Кроме того, в зависимости от конфигурации образо­вания, вызвавшего обструкцию, моча может найти путь для частичного оттока.

По перемещению болевых ощущений можно судить о ло­кализации обструкции.

При обструкции на уровне верхней части мочеточника — боль на уровне верхней части поясничной области боковой поверхности туловища. Если боль справа, она напоминает боли при холецистите, слева — при панкреатите или язвен­ной болезни.

При обструкции в средней части мочеточника боль ощу­щается в животе. В случае локализации справа — исключают аппендицит; слева — патологию нисходящего отдела ободоч­ной кишки. Обструкция в дистальной части мочеточника — боль иррадиирует в мошонку, семенной канатик у мужчин и в большую половую губу, внутреннюю поверхность бедер у женщин.

Как правило, приступ колики сопровождается дизуричес- кими явлениями: учащенными позывами на мочеиспуска­ние, болью и резью при мочеиспускании.

При нахождении камня в интрамуральном отделе моче­точника наблюдают симптомы цистита и уретрита.

При почечной колике специфичным является положи­тельный симптом Пастернацкого на стороне поражения (по­стукивание по поясничной области следует проводить осто­рожно во избежание разрыва почки).

У 50% больных часто наблюдаются симптомы раздраже­ния брюшины: вздутие живота, задержка стула и газов, тош­нота и рвота, головокружение при смене положения тела. Та­кие расстройства объясняются общностью путей иннервации тазовых органов, желудка и кишечника. Один из важных дифференциально-диагностических признаков почечной ко­лики — макрогематурия, обусловлен прохождением камня. Резкая боль может вызвать коллаптоидное состояние. При присоединении инфекции — озноб, повышение температуры тела.

Лабораторные и инструментальные исследования. Об­щий анализ крови — лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Биохимический анализ крови на креатинин и мочевину — иногда обнаруживают азо­темию.

Анализ мочи — эритроциты (следует иметь в виду, что от­сутствие гематурии не исключает диагноз почечной колики); много лейкоцитов и бактерий при присоединении инфекции.

При УЗИ почек обнаруживают расширение чашечек, ло­ханки, лоханочно-мочеточникового сегмента. В некоторых случаях удается обнаружить конкремент. При наполненном мочевом пузыре возможно обследование интрамуральной ча­сти мочеточника.

КТ — включена в стандартный набор диагностических тестов при почечной колике. Информативность метода — 94- 100%. В отсутствие КТ проводят рентгенографические иссле­дования.

Обзорная рентгенография почек позволяет обнаружить уратные и цистиновые камни.

Экскреторная урография — метод для оценки состояния мочевыводящих путей и почек; определения конкрементов, включая рентгеноконтрастные. Проводят ее для уточнения диагноза. Ретроградная уретропиелография —определяет уровень обструкции (к ней прибегают редко, лишь при ре­шении вопроса об оперативном лечении).

Дифференциальная диагностика почечной колики про­водится с острым аппендицитом, холециститом, панкреа­титом, перфоративной язвой желудка, кишечной непрохо­димостью, отграниченным перитонитом, острым пиелонеф­ритом, абсцессом почки, воспалительными заболеваниями органов малого таза.

Лечение

Показания к госпитализация : затянувшийся приступ; отягощенный урологический анамнез; инфекционные ослож­нения.

Если диагноз не вызывает сомнений, оказание первой ме­дицинской помощи заключается в следующем: тепловые про­цедуры — грелка на поясничную область, помещение боль­ного в горячую ванну с температурой воды 37-39 " С; внутрь но-шпа по 0, 04 г или папаверин по 0, 04 г по 2 таблетки; ба- ралгин внутрь 1 таблетку или 5 мл в/м; ависан по 0, 05-1 г, цистенал по 10-20 капель.

Неотложная медицинская помощь: в/в введение раство­ров кристаллоидов с целью устранения дегидратации. Дро- таверин в дозе 80 мг в/в или в/м, диклофенак 75 мг в/м, ке- торолак 30-60 мг в/в или в/м. Возможно применение ком­бинированных препаратов — спазмолитик + анальгетик в/в или в/м.

В тяжелых случаях — морфин вводят в/в или в/м в дозе 10 мг или налбуфин — в/в 0, 5 мг или 1—1, 5 мг в/м. Вопрос введения дополнительного количества растворов решается в зависимости от ситуации. Необходимо контролировать выхождение камня, пропуская мочу при мочеиспускании че­рез марлю или сетчатый фильтр, в стационаре урологиче­ского профиля возможны более пктивные вмешательства: блокады с применением анестетиков, цистоскопия с извле­чением камня из интрамурального отдела мочеточника спе­циальными щипцами, катетеризация пораженного мочеточ­ника с целью декомпрессии мочовыводящих путей, литот- рипсия, литотомия, оперативное удаление камня.

Прогноз благоприятный в случае купирования колики и выхождения камня. Продолжающаяся обструкция — по­казание для более активного лечения (литотрипсия, лито­томия).

МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Мочекаменная болезнь (МКБ, нефролитиаз) - синдром, для которого характерно образование в почке и мочевыводящих пу­тях конкрементов, формирующихся из составных частей мочи, обусловленный нарушением обмена веществ вследствие раз­личных эндогенных или экзогенных причин, включая наслед­ственные.

Пример диагноза: МКБ, уролитиаз, чащечно-лоханочная система справа, оксалатно-кальциевые, гидрокаликоз верх­ней чашечки, артериальная гипертензия III степени, ХПН.

Эпидемиология. Одна из саммх частых болезней почек, 40% всех урологических больных. Возраст больных, как пра­вило, 30-40 лет. Преобладающий пол — мужской, соотноше­ние к женскому —-4: 1. Мочекаменной болезнью страдают 1-5% населения. Распространенность — 150, 7 на 100 000 на­селения.

Профилактика. Повышенное потребление жидкости не менее 2-2, 5 л в сутки для уменьшния концентрации солей в моче.

Факторы риска. Наследственность, у пациентов ближай­шие родственники страдали МКБ_; приступ МКБ в анамнезе; повышенная физическая нагрузку; длительная гипертермия; предрасполагающие к развитию МКБ заболевания — поликистоз почек, тубулярный почечный ацидоз, саркоидоз и др.; при сниженнии массы тела повашается pH мочи и кристализация солей, т.е. образование оксалатов и уратов.

Скрининг показан только больным с МКБ в анамнезе.

Классификация

По этиологии. Саркоидоз, почечный канальцевый ацидоз, гиперпаратиреоз, падагра, инфекция мочевых путей, туберкулез, молочно-щелочной синдром, первичная кишечная гипероксалурия, артериальная гипертензия.

По составу камней

- Оксалатно-кальцевые камни – в 75 – 85% случаев, уратные – 5 – 8% случаев, чаще находят у мужчин среднего возраста.

- Струватные бактериальные — в 10-15% случаев, чаще у женщин.

- Цистиновые, связанные с нарушение обмена веществ, - 1% случаев.

⇐ Предыдущая567891011121314Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. Вторичный (обструктивный) острый??? пиелонефрит на фоне гипоплазии и тазовой дистопии левой почки, активная фаза, степень активности II, без нарушения функции почек – ПН0. Пиелоэктазия слева ???
2. Диагностика гломерулонефритов
3. ИЛИ Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом, активная стадия, активность 2-3ст., без нарушения функции почек???
4. Инфекция мочевой системы (острый цистит, осложненный пиелонефритом)
5. Как часто хронический гломерулонефрит является исходом острого гломерулонефрита?
6. Острый вторичный ??? двусторонний пиелонефрит, активная фаза, II степень активности, функции почек сохранные. Острый цистит. ПН0. Пиелоэктазия справа
7. ОТВЕТ ИЗ МЕТОДИЧКИ) Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом, период начальных проявлений, активность 2-3 ст., ПН 0.
8. Сестринский уход при остром гломерулонефрите.
9. Сестринский уход при остром пиелонефрите.
10. Тема № 2: Патофизиология нефритического и нефротического синдромов.
11. ХБП 2 стадии. ХПН I ст. Вторичный хронический пиелонефрит на фоне ПМР и рефлюкс-нефропатии, рецидивирующее течение, активная стадия. Вторичное сморщивание единственной левой почки. Анемия I степени.