Сравнительная характеристика СД 1- и СД 2-го типа

 

 

Диагностика основана на наличии гипергликемии нато­щак и в течение дня, глюкозурии.

Анамнез и физикальное обследование. Характерными симптомами, сопровождающими выраженную инсулиновую недостаточность, являются: полиурия, полидипсия — пато­логическая жажда, похудение («синдром трех П»). Диагноз СД 1-го типа ставят на основании анамнеза и типичной кли­нической симптоматики. Для подтверждения диагноза мож­но использовать определение секреции инсулина (С-пептид) или АТ к инсулинпродуцирующим клеткам.

Беспокоят кожный зуд, снижение зрения, хронические инфекции.

СД 1-го типа обычно начинается остро. В начале заболе­вания — симптомы дегидратации — выраженный дефицит жидкости, прогрессивное снижение массы тела с нарастаю­щей слабостью, сонливость, в некоторых случаях развитие кетоацидоза (запах изо рта, тошнота, рвота, боль в животе, нарушение сознания).

Иногда клиника СД 1-го типа не так ярко выражена, на­чало заболевания незаметное. Незначительно выражены жажда и похудение. Больных могут больше беспокоить кож­ный зуд, нарастающая слабость, фурункулез, у детей — ноч­ное недержание мочи.

СД 2-го типа длительное время протекает бессимптомно (до 10-12 лет). Первыми признаками болезни могут быть ос­ложнения диабета: фурункулез, хронические гнойничковые процессы, пародонтит, зуд влагалища, инфекции мочевых путей, жировая дистрофия печени, трофические язвы стопы, ИБС, нарушение мозгового кровобращения.

Критерии диагностики. В 2003 г. Американская диабе­тологическая ассоциация (ADA) рекомендовала норму гли­кемии натощак снизить с 6, 1 до 5, 6 ммоль/л. Гликемия на­тощак — уровень глюкозы утром после голодания более 8 ча­сов. При пограничных значениях уровня гликемии натощак проводится оральный глюкозотолерантный тест (ОГГТ), ко­торый используют также для диагностики нарушенной то­лерантности к глюкозе.

Имеет значение метод взятия крови на глюкозу. В цель­ной венозной крови уровень глюкозы на 10-15% ниже, чемв плазме. Натощак уровень глюкозы в венозной крови соот­ветствует ее уровню в капиллярной, а после приема пищи или ОПТ в капиллярной крови он на 10% выше, чем в венозной (эти тенденции верны и для цельной крови, и для плазмы кро­ви). В рекомендациях, в том числе и представленных в этой книге, фигурируют концентрации сахара в плазме венозной крови.

Критерии диагностики диабета, рекомендованные ВОЗ в 1999 г. (табл. 4), значительно ужесточены — пороговое зна­чение гликемии натощак, характеризующее диабет, сниже­но с 7, 9 до 7, 0 ммоль/л, поскольку доказано, что даже мини­мальная гипергликемия натощак сопровождается стреми­тельным ростом числа сосудистых и других осложнений ди­абета. В 2003 г. Американская диабетологическая ассоциация (ADA) рекомендовала норму гликемии натощак снизить с 6, 1 до 5, 6 ммоль/л.

Таблица 4

Диагностические критерии СД

ОПТ — пероральный глюкозотолерантный тест, исполь­зуемый для уточнения диагноза в случае сомнительных зна­чений гликемии. Гликемию определяют до и через 2 часа после пероральной нагрузки глюкозой, составляющей для взрослых 75 г глюкозы, растворенной в 300 мл воды (выпить за 3-5 мин, для детей — 1, 75 г глюкозы на 1 кг массы тела, но не более 75 г (выпить за 3-5 мин.

Лабораторное обследование

Обязательные методы. Определение глюкозы в плазме венозной крови с помощью автоанализаторов или в капил­лярной крови экспресс-методом с помощью тест-полосок или глюкометра. Диагноз СД ставят при гликемии цельной крови натощак 6, 1 ммоль/л и более (в двух определениях, а при соответствующей клинической картине — после од­нократного определения) или при гликемии 11 ммоль/л в цельной капиллярной крови в любое время суток. При про­ведении теста толерантности к глюкозе диагноз СД ставят при уровне глюкозы в цельной крови 11, 1 и более ммоль/л (через 2 ч от начала теста), при этом сахар крови натощак ниже 6, 1 ммоль/л.

Тест толерантности к глюкозе. После диеты, включающей не менее 150 г углеводов, соблюдаемой в течение 3 дней, за­тем голодания не менее 8 ч, пациент принимает 75 г глюко­зы, растворенной в 200-300 мл воды, в течение 3-5 мин. Для детей необходимо 1, 75 г глюкозы на 1 кг массы тела (но не более 75 г). Проводят определение концентрации глюкозы, а затем исследование повторяют через 2 ч.

Общий анализ мочи — высокая плотность мочи, глюко- зурия, кетонурия.

Значения содержания глюкозы (ммоль/л) в разных образ­цах крови приведены в табл. 5.

Обычно характерна гипергликемия более 12-15 ммоль/л, кетонурия, компенсированный или некомпенсированный ме­таболический ацидоз (pH 7, 36 и ниже, уровень бикарбоната ниже 20, 5 мЭкв/л), нормальное содержание калия в сыворот­ке крови — 3, 8-5, 4 ммоль/л.

Дополнительные методы обследования. Определение С-пептида — гипергликемия повышает уровень С-пептида, а гипогликемия его снижает. При выявлении СД 1-го типа концентрация С-пептида низкая (менее 0, 2-0, 3 ммоль/л).

Диагностические критерии СД (ВОЗ, 1999)

Исследование АТ к глутамат декарбоксилазе и островковым клеткам поджелудочной железы (тест положителен у 70-80% больных к моменту постановки диагноза).

Исследование гликозилированного гемоглобина — из группы больных с концентрацией гликозилированного гемо­глобина 7% и выше у 89, 1% пациентов был СД, у 7, 1% па­циентов была нарушена толерантность к глюкозе и только 3, 8% пациентов были здоровы.

Инструментальные методы исследования: офтальмо­скопия — признаки диабетической ретинопатии.

Реовазография нижних конечностей — определение сте­пени кровотока в периферических сосудах конечностей.

Радиоизотопная ренография — при подозрении на не- фросклероз. Радиотопное сканирование почек; УЗИ подже­лудочной железы.

Дифференциальную диагностику проводят с феохромоцитомой, полигладулярным аутоиммунным синдромом, «стероидным» диабетом; панкреатитом, генетическими на­рушениями, ожирением, генетическими нарушениями с инсулинорезистентностью.

Консультация специалистов: эндокринолога, акушера- гинеколога при планируемой беременности; нефролога, кар­диолога, офтальмолога — для контроля состояния сетчатки, оценки прогрессирования катаракты; ангиохирурга — при болях в ногах и ишемии; невропатолога — при тяжелых фор­мах полинейропатии.

Показания к госпитализации: СД 1 типа — для назна­чения и подбора инсулинотерапии или оказания специали­зированной медицинской помощи в отделениях интенсивной терапии. Диабетический кетоацидоз, прекома или кома (кетоацидотическая, гипогликемическая, прогрессирование сосудистых осложнений, ургентные состояния; развитие ме­таболического ацидоза, гипергликемии и нарушения всасы­вания инсулина.

 

Лечение

Цели лечения:

контроль гликемии — натощак до 6 ммоль/л, через 2 ч после еды до 8 ммоль/л, поддержание нормального уровня гликозилированного гемоглобина— до 6, 5- 7, 0%, а у детей не более 7, 6%;

контроль массы тела, роста, полового созревания; наблюдение за АД — до 130/80 мм рт.ст., уровнемлипидов крови — холестерин ЛПНП до 3 ммоль/л, холестерин ЛПВП более 1, 2 ммоль/л, триглицериды до 1, 7 ммоль/л; контроль функций щитовидной же­лезы.

Активное лечение начальных проявлений дефицита ин­сулина существенно снижает риск развития кетоацидоза.

Лечение СД 1- и 2-го типа комплексное. Основным прин­ципом является компенсация нарушенного обмена веществ, что позволит задержать и предупредить развитие микро- и макроангиопатий, коматозных состояний, позволит сохра­нить нормальную жизнь и трудоспособность.

Немедикаментозное лечение

Лечебное питание — назначается диета.

В общем рационе белки составляют 15%, жиры — 25- 30%, углеводы — до 55% суточного калоража. Следует ог­раничить употребление в пищу жирного молока, твердых ра­стительных жиров и мясных продуктов, богатых жирами; увеличить потребление ненасыщенных жиров и рыбных про­дуктов.

Ограничить прием легкоусвояемых углеводов (не более 1/3 с исключением сахарозы и глюкозы). Предпочтительно употреблять сложные углеводы, богатые клетчаткой и дру­гими пищевыми волокнами, — макаронные изделия, крупы, кукурузу, картофель, бобовые, фрукты, обезжиренные мо­лочные продукты. Хлебные изделия должны быть на основе муки низкого помола, предпочтительнее из цельного (неочи­щенного) зерна. Фрукты и ягоды можно употреблять в уме­ренных количествах. Избегать употребления сахарозы, огра­ничить соль. В небольших количествах допустимы сухие вина. Необходимо отказаться от употребления сладких на­питков.

Диета при СД 1-го типа основана на расчете «хлебной еди­ницы». Одной «хлебной единице» соответствует 10-12 г уг­леводов, для ее усвоения необходимы 1-2 ЕД инсулина (25 г ржаного хлеба, 50 г картофеля, 50 г рисовой каши, 90 г ябло­ка). Ориентировочная потребность в «хлебных единицах» в сутки: для людей с дефицитом массы тела, занятых тяжелым физическим трудом, — 25-30; для людей с нормальным ве­сом, выполняющих среднетяжелую работу, — 20-22; длялюдей с сидячей работой — 15-18; для малоподвижных па­циентов с умеренно избыточным весом — 12-14; для паци­ентов с избыточным весом — 10; для пациентов с ожирени­ем — 6-8 «хлебных единиц». Разработаны специальные таб­лицы подсчета ХЕ.

В программу питания могут быть включены сахарозаме- нители, среди которых различают калорийные (фруктоза, ксилит, сорбит) и некалорийные (аспартам, сахарин, цикламат, сукролаза). Фруктоза в три раза меньше повышает уро­вень глюкозы в крови, а ксилит, сорбит на гликемию не вли­яют. Рекомендовано употреблять фруктозы не более 30-40 г в день. Больному следует вести дневник с подсчетом количе­ства «хлебных единиц» и указанием гликемии и дозы инсу­лина.

Важную роль в лечении диабета играет физическая ак­тивность.

Физическая нагрузка повышает чувствительность к ин­сулину и снижает уровень гликемии, улучшает состояние сер­дечно-сосудистой системы. В то же время физические упраж­нения могут привести к гипогликемии, риск повышается во время физической нагрузки и в течение 12-40 ч после тяже­лой физической работы. В этой связи необходимо коррек­тировать дозу вводимого инсулина с учетом планируемой нагрузки. Обязательное условие — индивидуальный подход к дозированию нагрузок.

При легких и умеренных физических нагрузках продол­жительностью не более 1 ч требуется дополнительный прием углеводов до и после нее — 15 г легкоусвояемых углеводов на каждые 40 мин спортивных занятий.

При умеренных физических нагрузках продолжительно­стью более 1 ч и интенсивном спорте необходимо снижение на 20-50% дозы инсулина, действующего во время и в пос­ледующие 6-12 ч.

Уровень глюкозы в крови необходимо определять до, во время и после физической нагрузки.

Отказ от курения.

Все пациенты с СД должны проходить обучение методам самоконтроля по специализированным структурированным программам в стационаре или поликлинике.

Медикаментозное лечение. Все пациенты с СД 1-го типа нуждаются в пожизненной инсулинтерапии, которую опре­деляет эндокринолог. Активное лечение начальных прояв­лений дефицита инсулина существенно снижает риск разви­тия кетоацидоза.

При лечении СД 1-го типа используют базис-болюсный принцип инсулинтерапии, включающий множественные инъекции инсулина, что является имитацией нормальной физиологической секреции инсулина поджелудочной желе­зой в течение суток. В физиологических условиях инсулин выделяется в двух режимах: постоянно (базальный инсулин) и в ответ на любое повышение уровня глюкозы в крови — дополнительная, или болюсная, секреция инсулина. Базис- болюсная терапия — введение инсулина длительного дей­ствия (1-2 инъекции) в день в сочетании с инъекциями ин­сулина короткого действия перед основными приемами пищи.

Инсулинотерапия рассчитывается с учетом количества употребляемых углеводов в каждый прием пищи, физичес­ких нагрузок, длительности СД 1-го типа и его осложнений под контролем уровня глюкозы в плазме крови натощак и через 2 ч после еды. Перед завтраком и обедом назначают 2/3 суточной дозы инсулина. Перед ужином и сном — 1/3 су­точной дозы. Потребность в инсулине повышается в утрен­ние часы и снижается в течение дня. Поэтому на 1 ХЕ на завт­рак необходимо ввести 2 ЕД инсулина, на обед — 1, 5 ЕД и на ужин — 1 ЕД.

Потребность в инсулине у взрослого больного с СД 1-го типа и стажем более года — примерно 0, 6-0, 8 ЕД инсулина на кг массы тела. У подростков эта потребность больше и со­ставляет в среднем 1, 0-1, 5 ЕД/кг. Потребность в инсулине повышается при стрессе, инфекции, оперативном вмешатель­стве. При развитии ХПН, физических нагрузках потребность в инсулине снижается.

При СД 1-го типа пациент должен корректировать дозы вводимого инсулина исходя из значений гликемии, получен­ных при ежедневном самоконтроле. Очень важно недопуще­ние развития гипогликемических реакций, а при их возник­новении — своевременное купирование.

Коррекция дозы инсулина должна проводиться ежеднев­но на основании данных самоконтроля и количества углево­дов, которые пациент собирается употребить.

Инсулины вводятся п/к с помощью пластикового одно­разового инсулинового шприца, более совершенные — шприц-ручка и инсулиновый дозатор-«помпа», короткого действия — в область живота, средней продолжительности действия — в жировую клетчатку бедер или ягодиц. В шприц ручках применяются картриджи по 3 мл с концентрацией инсулина в 100 ЕД/мл. Инсулиновый дозатор «помпа» на батарейках содержит резервуар с инсулином ультракоротко­го действия или короткого, позволяет осуществлять непре­рывное введение инсулина через подкожный катетер, кото­рый необходимо менять каждые 3-4 дня.

Препараты выбора — генно-инженерные инсулины чело­века. Применяют следующие препараты инсулина:

- ультракороткого действия (начало действия через 15 мин, длительность действия 3-4 ч): инсулин Хума- лог (ЛизПро), инсулин Новорапид (аспарт), Апидра (Глулизин);

- короткого действия — Актрапид НМ, Хумулин, Инсу- ман рапид (начало действия через 30 мин — 1ч; дли­тельность действия 6-8 ч): инсулин растворимый (че­ловеческий генно-инженерный);

- средней продолжительности действия — Протафан НМ, Хумулин Н, Инсуман базал (начало действия че­рез 1-2, 5 ч, длительность действия 14-20 ч): инсули- на-цинк (человеческого генно-инженерного) комбини­рованного суспензия, инсулинизофан (человеческий генно-инженерный), инсулин-изофан (человеческий полусинтетический);

- длительного действия инсулиноподобные беспиковые препараты — Лантус (Гларгин), Детемир (Левемир) — (начало действия через 1-1, 5 ч, длительность действия 22-26 ч; например, инсулин Гларгин);

- длительного действия (начало действия через 4 ч; дли­тельность действия до 28 ч): инсулина- цинк (чело­веческого генно-инженерного) кристаллического сус­пензия.

Применяются смеси из инсулинов различной длительно­сти действия (двухфазные инсулины).

Режимы назначения инсулина: инсулин короткого дей­ствия вводят перед каждым приемом пищи плюс 2 инъекции инсулина средней продолжительности действия; вводится интенсифицированная инсулинотерапия. При СД 1-го типа расчет суточной дозы — 0, 6-0, 8 ЕД на 1 кг массы тела. На инсулины средней продолжительности, которые назначают 2 р/сут, приходится около половины потребности. Эффект за­висит от дозы, поэтому пропорция может быть разной, но обычно утром инсулина вводят несколько больше, чем перед сном. Показатель эффективности «ночного» инсулина — нор­мальный уровень гликемии натощак при значениях в ноч­ное время (в 2 часа ночи) не ниже 4, 0 ммоль/л. Показатель эффективности «утреннего» инсулина — нормальные значе­ния гликемии перед вечерним приемом пищи. Инсулины ко­роткого действия назначают перед едой. Доза препарата мо­жет быть увеличена для снижения повышенного сахара крови. Инсулины короткого действия вводят в область жи­вота за 30-40 мин до еды, ультракороткого действия — за 5- 10 мин или непосредственно перед едой. Важно постоянно со­блюдать интервал при введении инсулина короткого дей­ствия.

Интенсифицированная инсулинотерапия приводит к ком­пенсации углеводного обмена, однако при этом увеличивает­ся частота гипогликемических состояний.

Методика введения инсулина

- Необходимо образовать кожную складку, чтобы игла вошла под кожу, а не в мышечную ткань. Кожная складка должна быть широкой, игла должна входить в кожу под углом 45-60°.

- Места инъекций определяют системно.

- Не следует производить инъекции под кожу плеча.

- Инсулины короткого действия вводят в подкожную жировую клетчатку передней стенки живота за 20- 30 мин до приема пищи, а аналог инсулина — перед едой.

- Инсулины продолжительного действия вводят в под­кожную жировую клетчатку бедер или ягодиц.

- Инъекции инсулина ультракороткого действия (хумалог или новорапид) проводят непосредственно перед приемом пищи. При необходимости — во время или сразу после еды.

- Следует знать, что тепло и физическая нагрузка уве­личивают скорость всасывания инсулина, а холод уменьшает.

- Один и тот же шприц и иглу можно использовать 4— 6 раз в течение 2-3 дней.

- Должны быть обеспечены шприц-ручками: все дети и подростки с СД 1-го типа, беременные с СД, больные с ослабленным зрением и ампутацией нижних конеч­ностей вследствие СД.

На потребность в инсулине влияют следующие факторы: стресс или интеркуррентные заболевания; физическая актив­ность; феномен Сомоджи: гипогликемия, индуцированная инсулином, вызывает высвобождение контринсулярных гор­монов — адреналина, кортизола, соматотропного гормона и глюкагона, что приводит к ответной гипергликемии. Если не учитывать эту причину гипергликемии, то увеличение дозы инсулина приведет к еще более тяжелой гипогликемии. В этом случае, возможно, снижение дозы инсулина позволит скорректировать утреннюю гипогликемию.

При СД и в норме может наблюдаться феномен «утренней зари» — резкое повышение уровня глюкозы крови в период между 5 и 7 ч утра, вызванное гиперсекрецией соматотроп­ного гормона.

Осложнения инсулинотерапии: гипогликемия, местные и системные аллергические реакции, опухолевидные обра­зования, состоящие из фиброзной и жировой ткани, в месте инъекций инсулина. Ацетилсалициловая кислота — внутрь в дозе 100-300 мг в качестве профилактики макрососудис- тых осложнений.

Больным старше 30 лет при наличии двух и более факто­ров риска развития атеросклероза назначают ацетилсалици­ловую кислоту.

Гипотензивные JIC — для поддержания АД ниже 130/85 мм рт.ст. Препараты выбора — ингибиторы АПФ, которые помимо АД снижают риск развития и прогрессированиянефропатии. При непереносимости АПФ предпочтение отда­ется блокаторам рецепторов ангиотензина II, блокаторам кальциевых каналов (недегидропиридинового ряда) или се­лективным Р-адреноблокаторам.

Сроки временной нетрудоспособности: при впервые вы­явленном СД 1-го типа — 20-30 дней. В зависимости от тя­жести осложнений — до 40-60 дней, при необходимости с дальнейшим направлением на МСЭ.

Прогноз. Инвалидность больных с СД в 2-3 раз выше, чем у лиц, не страдающих этим заболеванием. Увеличение про­должительности и повышение качества жизни связаны с тща­тельным наблюдением за содержанием глюкозы в крови и адекватной инсулинотерапией.

Уменьшить скорость развития поздних осложнений за­болевания позволяют ежедневный самоконтроль гликемии и своевременная коррекция дозы вводимых инсулинов для поддержания компенсации СД 1-го типа.

Продолжительность жизни при СД 1-го типа меньше сред­них значений для общей популяции в результате осложне­ний: ХПН, артериальной гипертензии, ИБС, инсульта или ишемического поражения ног, гангрены или смерти после ампутаций. Длительность СД 1-го типа и невропатия явля­ются важными факторами развития тяжелых гипогликемий, заканчивающихся летально.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2-го ТИПА

Сахарный диабет (СД) 2-го типа - синдром гипергликемии - хроническое заболевание, вызванное преимущественной инсу- линорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточ­ностью либо преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее. СД 2-готипа составляет 80% всех случаев СД.

С1999 г. ВОЗ утвердила новую классификацию нарушений гли­кемии, термин «инсулинонезависимый сахарный диабет» заме­нен на «сахарный диабет 2-го типа».

Формулировки диагноза: сахарный диабет 2-го типа, средней степени тяжести, компенсированный, диабетическаяполинейропатия нижних конечностей, сенсорная форма. Ре­тинопатия препролиферативная стадия. ИБС. Стенокардия напряжения 2-го функционального класса. Артериальная гипертензия.

Эпидемиология. СД 2-го типа— наиболее частая форма СД — 90-98% всех случаев. Распространенность СД 2-го типа чрезвычайно велика и составляет 5-7% населения. Заболева­емость удваивается в среднем каждые 15-20 лет. СД 2-го типа может развиться в любом возрасте, преимущественно после 35-40 лет, страдают чаще женщины. В момент выявления СД 2-го типа ретинопатию имеют 10-37% больных, 10% — нефропатию.

Профилактика. Назначение метформина в дозе 850 мг

раза в день снижает риск развития СД 2-го типа на 31%, в том числе в подгруппе тучных больных и в возрастной груп­пе до 45 лет.

Акарбоза в дозе 150 мг/сут уменьшает переход стадии на­рушения толерантности к глюкозе в СД 2-го типа примерно на 25%.

Такие же результаты получены при использовании орлистата. Рациональное питание и снижения массы тела снижа­ют переход стадии нарушения толерантности к глюкозе в СД 2-го типа на 58%.

Скрининг СД 2-го типа направлен на раннее выявление заболевания, профилактику и лечение сосудистых осложне­ний СД.

Измерение гликемии натощак надо проводить 1 раз в года.

Ежегодно с момента выявления СД 2-го типа проводят скрининг на нефропатию, диабетическую ретинопатию. Фак­торы риска СД 2-го типа: наследственная предрасположен­ность, пол (выше у женщин), ожирение; артериальная ги­пертензия; гестационный СД в анамнезе; повышение кон­центрации в крови триглицеридов, снижение концентрации холестерина ЛПВП.

Классификация

Степень тяжести СД:

- Легкое течение: нет макро- и микрососудистых ослож­нений.

- Средняя степень тяжести: диабетическая ретинопа­тия, непролиферативная стадия; диабетическая нефро­патия на стадии микроальбуминурии; диабетическая полиневропатия.

- Тяжелое течение: диабетическая ретинопатия, пре- пролиферативная или пролиферативная стадия; диа­бетическая нефропатия, стадия протеинурии или ХПН; автономная полиневропатия; макроангиопатии: постинфарктный кардиосклероз, сердечная недоста­точность, состояние после ОНМК, окклюзионное пора­жение нижних конечностей.

Диагностика. Диагностика СД 2-го типа основана преж­де всего на определении содержания глюкозы в плазме кро­ви (см. «Сахарный диабет»).

Анамнез и физикальное обследование. У подавляющего числа больных в анамнезе СД, артериальная гипертензия и ИБС. Заболевание проявляется симптоматикой атероскле­роза, невропатии, ретинопатии, микроальбуминурии.

Определение содержания глюкозы в плазме крови прово­дят: при типичных проявлениях гипергликемии — поли- урия, сухость кожи и слизистых оболочек, жажда, сниже­нии массы тела, частых рецидивах инфекций, эректильной дисфункции.

Клинические проявления. Заболевание начинается посте­пенно. Беспокоит слабость, жажда, сухость во рту.

СД 2-го типа предшествуют: ожирение, гиперлипидемия и дислипидемия, артериальная гипертензия, гиперурикемия

Наиболее частое осложнение СД 2-го типа — атероскле­роз, ИБС, атеросклероз крупных сосудов и сосудов нижних конечностей.

Лабораторное обследование. Диагноз ставят только при наличии результатов определения гликемии.

Обязательные методы: уровень глюкозы в крови — ежед­невно при самоконтроле.

1 раз в год: общий анализ крови и мочи, ЭКГ, осмотр глаз­ного дна; биохимический анализ крови — общий белок, хо­лестерин, триглицериды, билирубин, ACT, АЛТ, мочевина, креатинин, скорость клубочковой фильтрации, ионы калия, натрия, кальция.

Гликированный гемоглобин 1 раз в 3 мес.

Исследование микроальбуминурии 2 раза в год.

Контроль АД при каждом посещении врача.

При каждом посещении врача — осмотр ног и исследова­ние пальпации.

Инструментальные исследования. По назначению кар­диолога — мониторирование АД, холтеровское мониториро- вание (ЭКГ), ЭхоКГ, велоэргометрическая проба. По назна­чению невропатолога — ЭхоЭГ, ультразвуковая допплеро­графия сосудов головного мозга, КТ или МРТ головного моз­га, электронейромиография.

По назначению ангиохирурга — реовазография и доппле­рография сосудов нижней конечности.

Дифференциальная диагностика проводится с СД 1-го типа, латентным аутоиммунным диабетом, панкреатитом, феохромоцитомой, акантозом кожи чернеющим, полиглан- дулярным аутоиммунным синдромом.

Консультации специалистов: эндокринолога, кардиоло­га, невропатолога, окулиста, при необходимости — сосудис­того хирурга.

Показания к госпитализации — (см. «Сахарный диа­бет».)

Лечение СД 2-го типа состоит из: диетотерапии, физи­ческих нагрузок, назначения пероральных сахароснижаю­щих JIC, инсулинотерапии. Обучение правильному образу жизни оказывает благоприятный эффект на все метаболиче­ские нарушения при СД 2-го типа.

Цели лечения необходимо определять индивидуально: поддержание нормальных значений гликемии, нормальных значений АД (до 130/85 мм рт.ст.), липидного спектра (хо­лестерин ЛПНП до 3 ммоль/л, холестерин ЛПВП более 1, 2 ммоль/л, триглицериды до 1, 7 ммоль/л).

Необходимо проводить профилактику развития и прогрес­сирования сосудистых осложнений СД, профилактику ги- перосмолярного гипергликемического состояния и гипогли­кемии.

Лечение СД 2-го типа должно быть комплексным. Суще­ствуют стандартные подходы к терапии больных СД 2-го типа:

- Диета и физические нагрузки.

- Пероральные сахароснижающие препараты.

- Инсулин или комбинированная терапия — в сочетании инсулина с пероральными сахароснижающими препа­ратами.

Главная задача врача — убедить больного в необходимос­ти изменения образа жизни. Обучение правильному образу жизни оказывает благоприятный эффект на все метаболичес­кие нарушения при СД 2-го типа.

Немедикаментозное лечение

Диета. Принципы рационального питания СД 2-го типа такие же, как и при СД 1-го типа, отличие — калорийность пищи снижается и более строгое соблюдение диеты. Питание должно способствовать снижению массы тела и постпран- диальной гипергликемии. Оптимальное снижение массы тела — 2-4 кг в месяц. Исследованиями доказано, что уме­ренное снижение массы тела на 5-10% позволяет добиться устойчивой компенсации углеводного обмена. Для этого не­обходимо ограничить высокоэнергетические продукты, бога­тые жирами, холестерином, и сократить прием легкоусвояе­мых углеводов (не более 1/3 от всех углеводов) — сахар и сла­дости, а также алкоголь. Рекомендуются сложные углеводы: макароны, крупы, картофель, овощи, фрукты — 50-60%; белки: мясо, рыба, птица, яйца, кефир, молоко — менее 15%; насыщенные жиры: молоко, сыр, животный жир — менее 10%; полиненасыщенные жиры: маргарин, растительное масло — менее 10%; алкоголь — не больше 20 г/сут; при ар­териальной гипертензии необходимо ограничить потребление поваренной соли до 3 г/сут; умеренное потребление сахаро- заменителей. Желательные значения индекса массы тела — менее 25 кг/м².

Физические упражнения — важный компонент в лечении СД 2-го типа.

Увеличение физической нагрузки и изменения в режи­ме также оказывают благоприятный эффект. Физическая активность усиливает гипогликемизирующее действие инсу­лина, способствует повышению содержания антиатероген- ных ЛПНП и уменьшению массы тела, улучшает прогноз больного. Необходимы регулярные, не менее 3 раз в неделю, физические упражнения, их продолжительность должна со­ставлять не менее 30 мин, а также плавание по 1 ч 3 раза в неделю. Режим нагрузок необходимо отрабатывать под контролем гликемии. При уровне глюкозы в крови ниже 5, 6 ммоль/л перед началом нагрузки рекомендуют дополни­тельный прием углеводов.

При концентрации глюкозы в крови более 13-15 ммоль/л физические нагрузки не рекомендуются. Необходимо учиты­вать противопоказания: ИБС, автономная или периферичес­кая нейропатия, пролиферативная ретинопатия, неконтро­лируемая артериальная гипертензия.

Важные компоненты лечебного процесса — обучение па­циента и самоконтроль.

Медикаментозное лечение. Сахароснижающая терапия при СД 2-го типа включает пероральные и парентеральные сахароснижающие препараты и инсулинотерапию.

Выделяют сахароснижающие препараты:

- стимулирующие секрецию инсулина — секретагоги — сульфонилмочевины 2-го поколения (гибенкламид, гликвидон, гликлазид, глимепирил, глипизид); мегли- тиниды, или глиниды;

- повышающие чувствительность тканей к инсулину — сенситайзеры (бигуаниды, тиазолидиндионы, или глитазоны);

- ингибиторы а-глюкозидаз;

- ингибиторы дипептидилпептидазы типа 4;

- аналоги глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1);

- аналоги амилина.

ГПП-1 и аналоги амилина вводят подкожно, остальные препараты предназначены для приема внутрь.

Существуют комбинированные препараты — глибомет и глюкованс (гибенкламид + метформин), авандамет (росиг- литазон + метформин), метаглип (глипизид -I- метформин).

Секретагоги и сенситайзеры противопоказаны: при СД 1-го типа, беременности и лактации, тяжелой почечной и пе­ченочной недостаточности, кетоацидозе, остром инфекцион­ном заболевании, прогрессирующем снижении веса тела, при острых макроваскулярных осложнениях — инсульт, ин­фаркт миокарда.

При гликемии натощак более 15 ммоль/л к лечению дие­той сразу добавляют пероральные гипогликемические JIC.

Для нормализации гликемии натощак и для больных с ожирением препаратом выбора является метформин (метфо- гамма, сиофор, глюкофаж). Метформин у больных СД с ожи­рением снижает риск сердечно-сосудистых осложнений и уровень смертности. Метформин не стимулирует секрецию инсулина Р-клетками поджелудочной железы. Снижение концентрации глюкозы в крови происходит за счет угнете­ния глюконеогенеза в печени. При сочетании метформина с производными сульфонилмочевины или инсулином препят­ствует увеличению массы тела.

Глибенкламид (манинил, бетаназ, эуглюкон, даонил) об­ладает выраженным сахароснижающим действием, в связи с чем его нежелательно назначать на ранних стадиях заболе­вания. Микронизированные формы 1, 75 и 3, 5 мг характери­зуются высокой биодоступностью. Для нормализации глике­мии через 2 ч после приема пищи используют секретагоги (производные меглитинида, глиниды). При наличии полно­го эффекта возможно добавление к лечению блокаторов а-глюкозидаз, метформина или тиазолидиндионов.

Глипизид (глюкотрол, глюкотрол XL ГИТС форма, глибинез, минидиаб) также имеет выраженный эффект и отли­чается минимальным риском развития гипогликемии, что дает возможность использовать его в старческом возрасте.

Гликвидон (глюренорм) — препарат выбора у пациентов с нефропатией и ХПН. Риск развития гипогликемии невы­сокий.

Гликлазид (диабетон MB) восстанавливает раннюю фазу секреции инсулина, повышает чувствительность тканей к ин­сулину, оказывает положительное влияние на микроцирку­ляцию, гематологические показатели. Имеет способность снижать степень агрегации тромбоцитов и вязкость крови. Глимепирид (амарил) обеспечивает сахароснижающий эф­фект в течение 24 ч, обладает способностью увеличивать чис­ло транспортеров глюкозы в мышечной и жировой ткани, уменьшая инсулинрезистентность.

Наиболее часто назначают комбинацию сульфонилмоче­вины и метформина с избыточным весом. Недопустимы ком­бинации различных препаратов сульфонилмочевины между собой и с меглитинидами.

При отсутствии эффекта от комбинации таблетированных JIC переходят на лечение инсулином и его аналогами. При комбинированном лечении к пероральным сахароснижаю­щим препаратам сначала добавляют базальный инсулин на ночь в среднем 0, 16 ЕД/кг/сут (8-12 ЕД), при необходимос­ти инсулин добавляют утром.

Возможно назначение аналога инсулина длительного дей­ствия (инсулин гларгин), начиная с дозы 10 ЕД.

При комбинированной терапии и монотерапии инсулином коррекцию дозы инсулина производят каждые 2-3 дня. Не­обходимо обучить пациента методам самоконтроля.

В результате длительного течения СД 2-го типа снижают­ся секреторные свойства Р-клеток, поэтому значительной ча­сти больных после 7-10-летнего стажа заболевания требует­ся добавление инсулина.

Другие лекарственные средства. Ацетилсалициловая кислота — 100-300 мг для первичной и вторичной профилак­тики макрососудистых осложнений.

Антигипертензивные JIC — необходимо поддержание АД ниже 130/85 мм рт.ст., что способствует снижению смерт­ности от кардиоваскулярных осложнений. Препаратами вы­бора являются ингибиторы АПФ. При их непереносимос­ти — блокаторы рецепторов ангиотензина-II блокаторы кальциевых каналов (недегидропиридинового ряда) или се­лективные Р-адреноблокаторы. При сочетании с ИБС це­лесообразно комбинировать ингибиторы АПФ и адреноблокаторы.

Осложнения: дислипидемии. Важнейшим показателем липидного спектра является поддержание уровня холестери­на ЛПНП ниже 2, 6 ммоль/л.

Целевые показатели триглицеридов при СД 2-го типа — ниже 1, 7 ммоль/л. При комбинированной дислипидемии пре­паратами выбора являются статины.

Частое осложнение СД 2-го типа — диабетическая нефро­патия (интеркапиллярный гломерулосклероз) — частая при­чина смерти больных. В начале заболевания 25-30% боль­ных имеют микроальбуминурию. Диабетическая полинейро­патия — раннее и частое осложнениея СД 2-го типа — встре­чается у 70-90% больных.

СД осложняется также автономными невропатиями, ре­тинопатиями, катарактой.

Сроки временной нетрудоспособности. Сроки времен­ной нетрудоспособности — 15 дней; при сопутствующих за­болеваниях и осложнениях (в зависимости от последних) — до 40-60 дней, при необходимости с дальнейшим направле­нием на медико-социальную экспертизу.

⇐ Предыдущая10111213141516171819Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. IV.3. Определение преобладания типа темперамента
2. Автоматическая локомотивная сигнализация непрерывного типа
3. Анализ аналогов и выбор прототипа
4. Антенны типа «волновой канал»
5. Архитектура суперскалярных процессоров типа Pentium
6. Больной 30 лет, страдающий сахарным диабетом I типа, обнаружен в коматозном состоянии через 3 часа после введения инсулина. Какое мероприятие необходимо выполнить в первую очередь?
7. Борьба большевиков против троцкизма. Августовский антипартийный блок.
8. Возможности применения математики и компьютерного моделирования в социально-гуманитарных науках. Формирование нового типа мышления.
9. Вопрос 1. Сравнительная характеристика философии и других форм сознания (наука, искусство, религия, мораль)
10. Выбор и обоснование типа производства
11. Выбор конструктивного типа движителя, ориентировочных значений скорости хода судна и диаметра гребного винта.
12. Выбор типа и группы соединения трансформаторов