ХРОНИЧЕСКАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

⇐ ПредыдущаяСтр 16 из 21Следующая ⇒

Хроническая надпочечниковая недостаточность - клинический синдром, обусловленный недостаточной секрецией гормонов коры надпочечников вследствие нарушения функционирования одного или нескольких звеньев гипоталамо-гипофизар- но-надпочечниковой системы.

Этиология, патогенез. Надпочечниковая недостаточность может быть первичной (при поражении самой коры надпочечников), вторичной (при нарушении секреции адрено- кортикотропного гормона — АКТГ) и третичной (при дефиците кортикотропин-рилизинг-гормона — КРГ). Причиной наиболее часто встречающейся первичной надпочечниковой недостаточности могут быть аутоиммунные процессы (85% всех случаев), приводящие к атрофии надпочечников, а также туберкулез надпочечников (около 7%), хирургическое вмешательство (двусторонняя адреналэктомия с развитием синдрома Нельсона), кровоизлияния в надпочечники вследствие нарушений свертываемости крови (при сепсисе, ожогах, больших операциях, на фоне терапии антикоагулянтами и др.), двусторонние первичные или метастатические опухоли надпочечников (чаще неходжкинской крупноклеточной лимфомы и бронхогенного рака легкого), амилоидоз, ВИЧ- инфекция и др.

Недостаточная секреция гормонов может развиться при длительном приеме глюкокортикоидов по поводу различных заболеваний. В ряде случаев этиология остается невыясненной. Надпочечниковую недостаточность аутоиммунной и туберкулезной природы называют также болезнью Аддисона — по имени английского врача, описавшего заболевание.

Аутоиммунная деструкция коры надпочечников часто сочетается с другими аутоиммунными эндокринопатиями в рамках так называемого аутоиммунного полигландулярного синдрома.

Поражение коры надпочечников вызывает уменьшение выработки глюкокортикоидов (кортизон, гидрокортизон), регулирующих углеводный, белковый и жировой обмен, а также минералокортикоидов (дезоксикортикостерон, альдостерон), регулирующих водный и солевой обмен. Уменьшение продукции минералокортикоидов ведет к потере организмом больших количеств натрия и воды, обезвоживанию, уменьшению массы циркулирующей крови и падению АД; нарушение выработки глюкокортикоидов — к тяжелым нарушениям углеводного обмена, падению уровня сахара крови и также снижению АД.

Реже встречаются центральные формы заболевания — вторичная и третичная надпочечниковая недостаточность наблюдаются при пангипопитуитаризме, опухоли гипофиза, после оперативного вмешательства на гипофизе. При центральных формах надпочечниковой недостаточности дефицита альдостерона нет, соответственно, нет и выраженной артериальной гипотензии.

Симптомы, течение . Заболевание чаще развивается в среднем возрасте (20-50 лет). Клиническая картина хронической надпочечниковой недостаточности включает общую и мышечную слабость, быструю утомляемость, склонность к пигментации кожи и слизистых оболочек полости рта (характерная бронзовая окраска). Гиперпигментация особенно заметна на открытых частях тела (лице, шее, руках) и в местах трения (кожных складках, ладонных линиях, в местах трения одежды); эти больные очень быстро загорают.

- Обычны артериальная гипотензия (снижение систолического АД до 80-90 мм рт. ст. и диастолического до 60 мм рт. ст. и ниже может сопровождаться головокружениями и обмороками), ортостатическая гипотензия, пристрастие к соленой пище, желудочно-кишечные расстройства (снижение аппетита, тошнота, боли в животе, рвота и понос без предшествующих погрешностей в диете), похудение (следствие снижения аппетита, нарушения всасывания в кишечнике, дегидратации); часто развиваются апатия, раздражительность, депрессия, снижение памяти; возможна гипогликемия натощак или через 2-3 ч после приема пищи, богатой углеводами. У женщин снижается либидо, исчезает подмышечное и лобковое оволосение в связи с недостаточной секрецией андрогенов (у мужчин недостаток секреции андрогенов надпочечниками клинически не проявляется, если сохранена функция яичек).

- Для первичной надпочечниковой недостаточности более характерны: артериальная гипотензия, ортостатическая гипотензия, гиперпигментация, желудочно-кишечные расстройства, тяга к соленой пище, для центральной — гипогликемия и симптомы недостаточности других тропных гормонов гипофиза (вторичные гипогонадизм, гипотиреоз, недостаточность гормона роста).

Диагноз. Из анамнестических данных важно уточнить наличие аутоиммунных заболеваний и туберкулеза у больного и у родственников, длительного приема глюкокортикоидов, проведения нейрохирургического вмешательства или лучевой терапии.

- При наличии клинических данных (особенно сочетание потери массы тела, снижения аппетита и ортостатической гипотензии) диагноз подтверждают лабораторно, определяя в крови содержание кортизола между 6 и 8 часами утра, адре- нокортикотропного гормона (АКТГ), глюкозы, калия, натрия; в суточной моче — свободный кортизол (несколько раз). При надпочечниковой недостаточности выявляют снижение кортизола в крови и суточной экскреции свободного кортизола с мочой, нормо- или гипохромную анемию, лейкопению, эозинофилию, лимфоцитоз, снижение уровня натрия, повышение уровня калия, гипогликемию. Уровень АКТГ повышен при первичной и снижен при вторичной надпочечниковой недостаточности. При стертой клинической картине и сомнительных результатах лабораторных данных диагноз уточняют в условиях специализированного учреждения (для надпочечниковой недостаточности характерно отсутствие увеличения секреции гормонов коры надпочечников при стимуляции АКТГ).

- С целью диагностики аутоиммунного характера поражения надпочечников определяют в крови антитела к 21-гид- роксилазе (Р450 с21), которые являются высокоспецифичным маркером аутоиммунного адреналина. Диагностика туберкулеза, как возможной причины надпочечниковой недостаточности, основывается на рентгеновском исследовании органов грудной клетки и малого таза, туберкулиновых пробах, посеве мочи и мокроты на выявление микобактерий туберкулеза.

- При выявлении аутоиммунного генеза надпочечниковой недостаточности, учитывая частое ее сочетание с другими аутоиммунными эндокринопатиями, необходимо скрининговое определение в сыворотке крови органоспецифических антител (к тиреоглобулину, тиреопероксидазе, гонадам, ост- ровковым клеткам поджелудочной железы), а также определение уровней кальциемии, фосфатемии, гликемии, люте- инизирующего, фолликулостимулирующего, тиреотропного гормонов для исключения первичной недостаточности пара- щитовидных, половых, щитовидной желез и островкового аппарата поджелудочной железы.

- Для визуализации надпочечников проводят ультразвуковое исследование или компьютерную томографию, для исключения опухолевого процесса в гипоталамо-гипофизарной области при подозрении на вторичную надпочечниковую недостаточность — магнитно-резонансную томографию головного мозга.

Лечение подразумевает заместительную терапию гормонами и устранение причины поражения надпочечников (туберкулез, сепсис, грибковые заболевания и пр.) или гипоталамо-гипофизарной системы. При хронической надпочечниковой недостаточности проводят индивидуально подобранную пожизненную заместительную гормонотерапию. Общие принципы заместительной терапии надпочечниковой недостаточности:

- Большинству больных необходима комбинация глкжо- кортикоида (как правило, гидрокортизона) и минера- локортикоида (флудрокортизона).

- Минимальную дозу препаратов, необходимую для поддержания нормального самочувствия, подбирают индивидуально. Средняя суточная доза гидрокортизона составляет 15-25 мг, флудрокортизона — 0, 05-0, 2 мг. Эффективность оценивают по клиническим данным — отсутствие симптомов недостаточности и (или) избытка глюкокортикоидов.

- Во избежание развития побочных эффектов суточная доза гидрокортизона не должна превышать 30 мг/сут.

- В соответствии с физиологическим суточным ритмом секреции гормонов суточную дозу гидрокортизона делят на два приема — 2/3 суточной дозы больной получает утром и 1/3 — днем, при трехкратном приеме — 1/2 суточной дозы утром и по 1/4 — днем и вечером. Флудрокортизон назначают однократно утром.

- Когда у пациента в перерывах между приемами гидрокортизона (период действия которого не превышает 6 ч) наступает ухудшение самочувствия, используют преднизолон (период действия до 12 ч) или больного переводят на трехкратный прием гидрокортизона. 5 мг преднизолона эквивалентны 20 мг гидрокортизона.

- В случае передозировки глюкокортикоидов (быстрое увеличение массы тела, мышечная слабость, повышение АД, головные боли, отеки, снижение уровня калия и повышение уровня натрия в плазме) дозу вводимых препаратов снижают в 1, 5-2 раза. Устранение симптомов гиперкортицизма происходит в течение 4- 8 не д.

- Для заместительной терапии надпочечниковой недостаточности не применяют дексаметазон и другие длительно действующие синтетические аналоги глюкокортикоидов, лишенные минералокортикоидной активности, имеющие слишком долгий период полувы- ведения; их способность к кумуляции обусловливает

достаточно частую передозировку (ятрогенный гипер- кортицизм).

- При сопутствующих заболеваниях (эмоциональные и физические перегрузки, повышение температуры тела, травмы, инфекции, особенно при рвоте и диарее) или хирургическом вмешательстве дозу глюкокортикоидов следует увеличить в 2-3 раза, чтобы имитировать физиологическое повышение секреции гормонов в ответ на стресс. При этом увеличение дозы минералокорти- коидов не требуется. Через 1-2 дня после разрешения стрессовой ситуации дозу быстро снижают. Признаки начинающегося аддисонического криза (тошнота, рвота, боли в животе и др.), хирургические операции с общей анестезией, невозможность приема внутрь (рвота, бессознательное состояние) требуют парентерального введения гидрокортизона 3-4 р/сут в дозе 50-100 мг с постепенным снижением дозы и переводом больного на прием препаратов внутрь.- Во время беременности дозу препаратов увеличивают после 3-го месяца. При родах гормоны вводят, как при операциях.

- При сочетании надпочечниковой недостаточности с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки или сахарным диабетом предпочтение отдают минералокортикоидам. В случаях недостаточного лечебного эффекта дополнительно назначают глюкокор- тикоиды, начиная с малых доз, под прикрытием ан- тацидных препаратов. В случае сочетания с артериальной гипертензией применяют глюкокортикоиды с минимальным минералокортикоидным действием (преднизолон). У больных с сочетанием надпочечниковой недостаточности и гипотиреоза сначала добиваются полной компенсации надпочечниковой недостаточности, а затем начинают лечение тиреоидными препаратами (поскольку тиреоидные гормоны ускоряют распад кортизола и могут вызвать аддисонический криз).

- Если для компенсации надпочечниковой недостаточности требуется доза гидрокортизона более 30 мг/сут,

необходимо исключить возможные причины потребности в большой дозе — очаги хронической инфекции, инфекционные заболевания, прием лекарства с истекшим сроком годности. Следует учитывать, что при надпочечниковой недостаточности воспалительные заболевания могут протекать без обычной клинической симптоматики (повышение температуры, болевой синдром) в связи со снижением иммунитета.

Необходимо избегать назначения калийсберегающих диуретиков и контролировать калиемию при назначении нестероидных противовоспалительных средств, ингибиторов АПФ, антогонистов рецепторов ангиотензина II, антогонистов кальция и дигоксина.

⇐ Предыдущая 11 12 13 14 151617 18 19 20 Следующая ⇒