Клинико-биохимическая форма амилоидоза

Амилоидоз делят на группы: белок-предшественник ами­лоида обозначают буквами: первая — A (Amyloidosis — амилоидоз), остальные— по имени фибриллярного белка амилоида, первичный (ндиопатическнй) амилоидоз — AL — Amyloidosis-, Light chains —легкие цепи). Белок-предшест- венник — легкие цепи Ig- В группу AL входит первичный (идиопатический) амилоидоз, амилондоз при миеломной бо­лезни.

Вторичный амилоидоз (АА — Amyloidosis; Acute — ост­рый). Белок-предшественник —сывороточный амилоидный острый белок (SerumAmyloid Acute proteinСемейный AAA (Ааро AI, Ааро All, AFib) и старческий амилоидоз (ATTR —Amyloidosis-, TransThyRetin — трансти- ретин). Белок-предшественник — аполипопротеин AI, аполипопротеин АН, фибриноген, транстиретин.

Диализный амилоидоз (А-р₂М — А —Amyloidosis-, р₂-микроглобулин). Белок-предшественник — Р₂-микроглобулин.

Клинический тип амилоидоза

- Кардиопатический, нейропатический, нефропатический системный.

- Старческий (кардиоваскулярный, локальный — пред­сердный, церебральный, аортальный, островков под­желудочной железы).

- Локальный (легкие, гортань, кожа, язык, бронхи, ки­шечник, простата, мочевой пузырь).

Клиническая классификация по стадиям:

- доклиническая (латентная) стадия: отложения амило­ида в почке, но изменения в анализе мочи отсутству­ют. Продолжительность — 3-5 лет;

- протеинурическая стадия: сначала минимальная про­теинурия, которая постепенно нарастает; возможны микрогематурия, асептическая лейкоцитурия, повы­шение СОЭ. Длительность стадии в среднем составля­ет 3-4 года (иногда 10-13 лет);

- нефротическая стадия — нефротический синдром: мас­сивная протеинурия, гипо- и диспротеинемия, отеки, гиперхолестеринемия. Длится до 6 лет;

- азотемическая стадия — стадия ХПН.

Клинические проявления. Стадии клинического течения:

- 1-я стадия — латентная, когда признаков амилоидоза нет;

- 2-я стадия — протеинурическая;

- 3-я стадия — нефротическая;

- 4-я стадия — терминальная стадия ХПН (амилоидно­сморщенная почка).

Симптоматика различных стадий АП характеризуется по­степенным нарастанием клинических проявлений. Клини­ческие проявления, результаты лабораторных и инструмен­тальных исследований зависят от поражения тех или иных органов.

Продолжительная потеря белка почками до 20-40 г/сут, а также усиление распада белка в организме и уменьшение поглощения его, усиленное выведение белков через желудоч­но-кишечный тракт приводят к развитию гипопротеинемии, гипоальбунемии, отека.

Отеки развиваются рано, постепенно, часто они массив­ные и упорные, резистентны к диуретикам (у 10-15% боль­ных отеки могут отсутствовать).

Постепенно развивается нефротический синдром, спрово­цированный какой-либо причиной.

Изолированный АП возникает крайне редко. Типична органная локализация амилоида с системными внепочечными проявлениями. При первичном амилоидозе: в сердце — поражается в основном при AL-амилоидозе: нарушения ритма и проводимости, устойчивая к лечению застойная сер­дечная недостаточность, очаговые поражения миокарда; в не­рвной системе — нарушения со стороны вегетативной не­рвной системы, периферическая полиневропатия (17%), ар­териальная гипотензия, импотенция, сфинктерные расстрой­ства, деменция; в ЖКТ — дисфагия, диарея или запоры, макроглоссия — у 22% больных AL-амилоидозом, отложе­ния амилоида в желудке или кишечнике. Амилоидоз печени — увеличение и уплотнение печени, умеренный хо- лестаз у 5% больных AL-амилоидозом и у 30-40% больных АА-амилоидозом; дыхательная система — 50% при AL-ами­лоидозе и 10-14% при АА-амилоидозе: бронхит, охриплость голоса, опухолевидный легочный амилоидоз.

Характерно накопление амилоидоза в печени, селезенке, лимфатических узлах. Наиболее часто при вторичном ами­лоидозе поражаются селезенка, печень, почки, надпочечни­ки, что характерно для паренхиматозного амилоидоза.

Поражение сухожилий и хряща: синдром запястного ка­нала (у 20% больных AL-амилоидозом и при диализном ами­лоидозе), симметричный полиартрит, плечелопаточный периартрит.

Кожа — узлы, бляшки, папулы, диффузная инфильтра­ция с трофическими изменениями.

Геморрагический синдром — кровоизлияния вокруг глаз («симптом очков»); вовлечение щитовидной железы с ее ги­пофункцией и надпочечников с их недостаточностью.

Диагностика

Анамнез и физикальное обследование. Для АП характер­но выявление заболевания, предшествующее амилоидозу, старческий возраст, развитие АП в среднем после 7 лет лече­ния — диализный АП, семейный наследственный характер амилоидоза.

Предрасполагающие заболевания — вторичный амилои­доз в прошлом или на момент обследования: хронические гнойно-деструктивные заболевания — бронхоэктатическая болезнь, абсцессы, гнойный бронхит, остеомиелит; систем­ные заболевания соединительной ткани — ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, псориатический артрит, спонди- лоартрит; опухоли — опухоль почки, лимфогранулематоз, менингиома; хронические заболевания кишечника — болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, инфекционные заболевания — туберкулез, сифилис, малярия; отсутствие заболеваний или указания на заболевания с поражением кло­нов плазматических клеток — первичный амилоидоз: мие- ломная болезнь, болезнь Вальденстрема.

УЗИ — увеличенные уплотненные («сальные») почки.

Отеки обычно сохраняются в терминальной стадии ХПН.

Артериальная гипертензия отсутствует или невысокая.

Лабораторные исследования

Анализ крови: анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ (по­степенно нарастает от 20-30 мм/ч в протеинурической ста­дии до 50-70 мм/ч в нефротической стадии и стадии ХПН). При нефротическом синдроме — гипопротеинемия (за счет гипоальбуминемии), гиперглобулинемия, гиперлипидемия (у 80% в нефротической стадии).

Гипонатриемия, гипопротромбинемия, гипокальциемия. Азотемия у 50% больных в дебюте заболевания.

Изменения мочи: протеинурия, цилиндрурия, в осадке — эритроциты, лейкоциты (асептическая пиурия). У 30% боль­ных протеинурия без изменения мочевого осадка — так на­зываемый мертвый мочевой осадок (наличие протеинурии при отсутствии осадка).

Протеинурия постепенно нарастает до нефротической. Нормостенурия, затем гипостенурия на стадии нефротичес­кого синдрома. Липидурия на стадии нефротического синд­рома.

При AL-амилоидозе — сыворотка крови — выявление мо­ноклональных легких цепей Ig в сыворотке крови и моче (при ассоциации с миеломой уровень парапротеина в моче превы­шает 25 г/сут).

При поражении печени — увеличение ее размеров, гипер- билирубинемия, повышение активности ЩФ.

Если СН сочетается с гепатоспленомегалией, то амилои­дов очень вероятен.

Инструментальные исследования проводятся для вы­явления амилоидных отложений в почках. АА-амилоид от­кладывается чаще, чем AL-амилоид.

Биопсия почечной или другой ткани — наиболее инфор­мативный метод раннего обнаружения отложений амилоида в почке.

Амилоид определяется в клубочках, канальцах, интерстиции и стенках артериол. Биопсия кожи и подкожной клет­чатки, слизистых оболочек прямой кишки, полости рта по­зволяет диагностировать амилоидоз в 80-85% случаев.

УЗИ почек: почки увеличены в размерах, уплотненные («сальные»), повышена эхогенность за счет амилоидных от­ложений. Распространенность отложений амилоида в почке нарастает по мере прогрессирования амилоидоза.

При AL-амилоидозе обнаруживают моноклональные лег­кие цепи Ig в сыворотке крови и моче, плазмоцитоз костного мозга в стернальном пунктате.

Дополнительные обследования: сцинтиграфия с мечен­ным изотопами (3₂-микроглобулином — эффективный метод выявления амилоида у диализных пациентов.

ЭКГ — нарушения ритма сердца и проводимости, сниже­ние вольтажа зубцов.

ЭхоКГ — кардиомиопатия с признаками диастолической дисфункции сердца по рестриктивному типу.

Рентгенологическое исследование органов грудной клет­ки: интерстициальные поражения легких, прикорневая и средостенная лимфаденопатия легких.

ЖКТ: опухолевидные образования желудка или кишеч­ника, перистальтика желудка ослаблена, замедление или ус­корение пассажа бариевой взвеси по кишечнику.

Электромиография — при синдроме запястного канала.

Рентгенография, УЗИ, КТ, МРТ — методы, обладающие недостаточной чувствительностью.

Дифференциальная диагностика проводится с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарным диабетом, множественными инфарктами мозга, сенильной деменцией, острым миокардитом, гломерулонефритом, тром­бозом почечных вен и ХИН.

Консультации специалистов: ревматолог, пульмонолог, гематолог, гастроэнтеролог, хирург.

Лечение

Цели лечения: устранение заболевания, способствующе­го образованию амилоида; замедление прогрессирования ХПН, предупреждение и лечение осложнений при вторичном и первичном АП.

Показания к госпитализации: установление диагноза при подозрении на амилоидоз; нарастание тяжести состоя­ния нефротического синдрома, прогрессирование ХПН.

Немедикаментозное лечение. При нефротическом син­дроме — строгое ограничение поваренной соли до 1-2 г/сут (при отсутствии тяжелой ортостатической гипотензии). Ди­ета при ХПН и сердечной недостаточности.

Медикаментозное лечение. Важное значение имеет ак­тивное лечение основного заболевания, при котором разви­вается амилоидоз.

При первичном AL-амилоидозе сочетание препарата, уг­нетающего функцию некоторых клонов лимфоцитов, мел- фалана в дозе 0, 15 мг/кг и преднизолона по 0, 8 мг/кг; воз­можно сочетание мелфалана, преднизолона и колхицина по 0, 6 мг/сут в течение 1 нед с перерывом 4-6 нед длительнос­тью от 6 месяцев до 1 года.

При вторичном амилоидозе — радикальное лечение пред­располагающих заболеваний. При АП — колхицин по 0, 6 мг 2-3 р/сут длительное время, а также диметилсульфоксид.

Симптоматическая терапия. Нефротический синд­ром — диуретики, ношение эластичных чулок.

Сердечная недостаточность — массивные дозы мочегон­ных средств и низкие дозы ингибиторов АПФ. Сердечные гли- козиды, блокаторы кальциевых каналов, Р-адреноблокато-

ры противопоказаны. При повышение АД — антигипертензивные средства.

В терминальной стадии ХПН — гемодиализ.

При амилоидозе кишечника, диарее — нитрат висмута ос­новного, адсорбенты, препараты соматостатина.

Хирургическое лечение — удаление очага инфекции, опу­холи.

Уменьшить количество амилоида позволяет спленэктомия. Опухолевидный амилоидоз ЖКТ удаляют оперативным вмешательством. При ATTR-амилоидозе показана пересад­ка печени. В терминальной стадии ХПН — трансплантация почки.

Прогноз. При первичном амилоидозе средняя продол­жительность жизни 2-3 года. Выживаемость при AL- амилоидозе составляет 21, 1 месяца, 5-летняя выживае­мость — 20%.

Осложнения со стороны сердца являются наиболее частой причиной смерти при первичном амилоидозе, при ССН боль­ные обычно живут около 4 месяцев. После развития ХПН па­циенты обычно живут менее года.

При вторичном амилоидозе средняя продолжительность жизни 2, 5-5 лет. При наличии нефротического синдрома 5-летняя выживаемость составляет около 50%. Прогноз улуч­шается при возможном излечении основного заболевания.

Прогноз утяжеляется при сочетании АП с диареей или ар­териальной гипотензией. Выживаемость таких больных со­ставляет менее 5 лет.

ПОЛИКИСТОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК

Поликистозная болезнь почек (ПБП) - врожденное забо­левание, характеризующееся образованием и ростом кист в обе­их почках, что приводит к атрофии функционирующей паренхи­мы. Кисты могут располагаться в кортикальном или мозговом слое почек.

ПБП может сопровождаться макрогематурией и прогрес­сированием ХПН, артериальной гипертензией. В 50% слу­чаев сочетается с поликистозом печени и в 6% — с аневризмой сосудов головного мозга. Частота случаев — 0, 08% но­ворожденных.

Классификация. По происхождению кисты бывают гло­мерулярные, тубулярные и экскреторные. Гломерулярные кисты встречаются у новороя данных со злокачественным течением и ранним летальным исходом.

Тубулярные кисты образуются из проксимальных или ди­стальных извитых канальцев, экскреторные — из собира­тельных трубочек.

Традиционно выделяют дватипа наследования: инфан­тильный (детского возраста, обычно при аутосомнорецессив ном наследовании) и взрослый (начало в 30-40 лет, аутосомно-доминантное наследований).

Лабораторные исследования: изостенурия, гипокалие мия, гиперэкскреция натрия и калия с мочой, азотемия.

Патогенез. Причина возникновения патологии неизвест­на. В основе лежит порок эмбрионального развития каналь­цев, часть которых трансформируется в кисты. Поликистоз является двусторонним и диффузным заболеванием. Почки увеличены, содержат множество кист различных размеров, между ними расположены участки паренхимы, местами за­мещенной соединительной тканью. В кистах содержится моча. Чашечки и лоханка сдавленыи деформированы. На­рушается отток из дистальньных извитых канальцев нефрона, имеется сдавление паренхимы почки. Между кистами нахо­дится паренхима с дегенеративными изменениями в резуль­тате сдавления, в дальнейшем развивается атрофия почечной паренхимы.

Клиническая каргпина. Заболевание может длительное время протекать бессимптомно. Первые клинические призна­ки начинаются после 15 лет. Появляются боли в поясничной области, пальпируется опухолевидное образование, гема­турия, может быть почечная колик а, повышается АД. К 35- 40 годам, когда почечная паренхима значительно уменьша­ется, развивается медленно прогрессирующая почечная не­достаточность, обнаруживаюшаяся по наличию гипостенурии, изостенурии и полиурии

Лечение симптоматическое. Полноценное питание, под­держание водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса. Необходимо поддерживать нормальное АД гипотен­зивными средствами — профилактика внутричерепных кро­воизлияний, более длительное сохранение функций почек. При появлении макрогематурии больной должен соблюдать строгий постельный режим. При присоединении пиелонеф­рита — антибиотики и уросептики.

Хирургическое лечение. Пункцконная декомпрессия кист при сильном болевом синдроме и быстром росте кист. Гемодиализ или пересадка почки при развитии ХПН.

Осложнения: мочекаменная болезнь, пиелонефрит, ХПН.

Прогноз. Своевременное выявление и лечение осложне­ний ПБП способствует продлению жизни больного.

Более чем у 50% больных развивается ХПН в течение 10 лет после первых проявлений заболевания. Большинство па­циентов не доживает до 50 лет.

⇐ Предыдущая6789101112131415Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. A special vision of the world
2. A thriller a sci-fi film a romantic comedy a horror film an animated film a costume drama
3. A дроссель кабеля локтя гайки (со стрелкой)
4. A. непреднамеренные ошибки пользователей
5. A. определении прав пользователя на операции с файлами и каталогами
6. A. особая форма восприятия и познания другого человека, основанная на формировании по отношению к нему устойчивого позитивного чувства
7. A.S. POPOV - INVENTOR OF THE RADIO
8. Ab hier/ab Verladestation/ab Hannover (Sitz des Lieferers)
9. Accept change give out lend look after
10. Adjectives and Adverbs coinciding in form
11. Agrale — бразильская фирма из Кашиас-ду-Сул, производящая небольшие грузовые автомобили, автобусы и сельскохозяйственную технику. Образована в 1962 году.
12. And now some words in conclusion.