Клиническая картина синдрома портальной гипертензии

Основные клинические проявления хронической портальной гипертензии:

· Варикозные вены.Варикозные вены обнаруживаются чаще всего в пищеводе, реже в желудке и аноректальной зоне. Вены вокруг пупка (" голова медузы" ) наблюдаются только тогда, когда пупочная вена остается незаращенной после рождения.

· Асцит. В развитии асцита определенное значение имеют следующие факторы: затруднение оттока крови и лимфы из печени, гипопротеинемия, увеличение антидиуретического гормона и задержка в организме натрия.

· Гиперспленизм. Гиперспленизм проявляется увеличением селезенки, анемией, тромбоцитопенией, лейкопенией. Свидетельствует о тяжелой, длительно существующей портальной гипертензии, как правило, обусловленной циррозом печени, иногда хроническим активным гепатитом.

· Портальная гипертензионная гастропатия– эрозии и язвы слизистой оболочки желудка. Часто возникает после склеротерапии варикозных вен пищевода.

· Диспептические проявления – вздутие живота, боль в околопупочной зоне, урчание, метеоризм.

Клиническое течение синдрома портальной гипертензии зависит от его формы. При внутрипеченочномблоке клиника синдрома портальной гипертензии во многом определяется циррозом печени. Заболевание чаще наблюдается у мужчин в возрасте от 30 до 50 лет. Анализ анамнеза часто позволяет выявить перенесенный гепатит (болезнь Боткина), пристрастие к крепким алкогольным напиткам, малярию, сифилис, лихорадочное состояние невыясненной этиологии, гепатохолецистит и другие заболевания, после которых появились нарастающая слабость, быстрая утомляемость, сонливость, головные боли. Некоторые больные отмечают появление болей в области печени и селезенки, чувство тяжести под ложечкой после еды, отрыжку, тошноту, потерю аппетита, метеоризм.

В последующем, примерно у 30% больных, появляется асцит, причем у некоторых больных он возникает на фоне прогрессирующей дистрофии (резкое похудание, сухая, с землистым оттенком кожа), у других — на фоне отеков. Нередко на коже обнаруживаются телеангиэктазии (сосудистые «пауки», «звездочки»). Ладонные поверхности приобретают характерную розовую окраску («горячие ладони»). С развитием асцита появляются одышка, тахикардия, цианоз, уменьшается диурез. При пальпации увеличенной печени отмечается острый плотный край, нередко удается пальпировать ее бугристую поверхность. Иногда печень уменьшена или нормальных размеров.

Функциональные нарушения печени характеризуются изменениями пигментного обмена (уровень билирубина сыворотки колеблется в широких пределах — от 25 до 340 мкмоль/л, преимущественно за счет связанного билирубина). Характерны нарушения белкового обмена: снижение сывороточных альбуминов, гипергаммаглобулинемия, уменьшение альбумино-глобулинового коэффициента. Нарушения свертывающей системы проявляются в виде гипопротромбинемии и уменьшения содержания фибриногена.

Частым симптомом портальной гипертензии при циррозе печени является увеличение селезенки, с которым связывают изменения в периферической крови — «синдром гиперспленизма (анемия, лейкопения, тромбоцитопения, панцитопения).

Клиническая картина внепеченочнойпортальной гипертензии более однотипна. В основном эта форма синдрома портальной гипертензии проявляется в двух вариантах: спленомегалия с гиперспленизмом или без него и без варикозного расширения вен в кардиоэзофагеальном бассейне и спленомегалия с гиперспленизмом и варикозно расширенными венами пищевода. Асцит при такой форме портальной гипертензии возникает редко, поддается медикаментозной терапии и, как правило, развивается после массивных желудочно-пищеводных кровотечений.

Заболевание наблюдается чаще в молодом возрасте, большей частью до 30 лет. Очень часто первым симптомом служит случайно обнаруженная спленомегалия или внезапное кровотечение из варикозно расширенных вен, которое нередко первоначально трактуется как осложнение язвенной болезни, что служит причиной диагностических ошибок.

Клиническая картина болезни или синдрома Бадда-Киари характеризуется наличием гепатомегалии и спленомегалии, портальной гипертензии, асцита и отеков на нижних конечностях, животе и боковых поверхностях туловища. Окончательный диагноз устанавливается на основании показателей давления в системах верхней и нижней полых вен и каваграфии.

Клиническая картина смешанной формы синдрома портальной гипертензии в основном обусловлена степенью морфологических и функциональных изменений печени. Диагноз синдрома портальной гипертензии устанавливается на основании данных анамнеза, клинико-лабораторных, ангиографических исследований портальной системы, биопсии печени.

Клинически портальная гипертензия подразделяется на 4 стадии:

· I Стадия – доклиническая. Больные могут предъявлять жалобы на тяжесть в правом подреберье, умеренный метеоризм и общее недомогание.

· II Стадия – выраженные клинические проявления. Субъективно и объективно определяются тяжесть и боли в верхней половине живота, правом подреберье, метеоризм, диспептические расстройства, гепато- и спленомегалия.

· III Стадия – резко выраженные клинические проявления с наличием всех признаков портальной гипертензии, асцита при отсутствии выраженных кровотечений.

· IV Стадия – стадия осложнений. Имеет место плохо поддающийся терапии асцит, массивные, повторяющиеся кровотечения из варикозно расширенных вен внутренних органов.

Наиболее опасными осложнениями синдрома портальной гипертензии являются кровотечения из вен пищевода и желудка. При циррозе печени первое кровотечение переживает не более 62% больных, а в течение первого года после кровотечения умирает 70%, если осуществляется консервативное лечение. Как правило, кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка проявляется в виде обильной кровавой рвоты неизмененной или малоизмененной кровью со сгустками. Мелена появляется на 2-3 сутки после начала кровотечения, но может обнаруживаться и значительно раньше, особенно у детей, у которых часто возникают прямокишечные кровотечения.

Как правило, развившееся кровотечение ведет к другому, не менее опасному осложнению — тяжелой форме универсальной печеночной недостаточности.

Контрольные вопросы

1. Что такое портальная гипертензия?

2. Какая существует классификация портальной гипертензии?

3. Какие основные клинические проявления хронической портальной гипертензии?

4. Какие различают стадии портальной гипертензии?

АСЦИТ

Асцит — скопление жидкости в брюшной полости — чаще всего является осложнением заболеваний печени — цирроза с портальной гипертензией. Он возникает внезапно или развивается постепенно, в течение нескольких месяцев, сопровождаясь метеоризмом, увеличением живота.

Накопление жидкости в брюшной полости (иногда более 20 л) ведет к повышению внутрибрюшного давления и оттеснению диафрагмы в грудную полость. В результате значительно ограничиваются дыхательные движения легких (вплоть до развития дыхательной недостаточности), нарушается деятельность сердца, повышается сопротивление кровотоку в органах брюшной полости, функции которых также нарушаются. Концентрация белка в серозной асцитической жидкости относительно невелика, но общие его потери при массивном асците могут быть значительными, особенно при частых повторных удалениях жидкости путем пункции брюшной полости (при этом потеря белка сочетается с потерей солей), что приводит к развитию белковой недостаточности.

Клинически асцит можно обнаружить при наличии в брюшной полости не менее 1 л жидкости. Во время осмотра обнаруживается увеличение живота, который при вертикальном положении больного выглядит отвисшим, нередко отмечается выпячивание пупка; у больного, находящегося в горизонтальном положении, живот распластан, боковые его отделы выбухают (так называемый лягушачий живот). При выраженной портальной гипертензии на коже живота видна расширенная венозная сеть вследствие развития анастомозов между системами воротной и полых вен. Расширенные, набухшие и извитые венозные коллатерали располагаются вокруг пупка и отходят от него в виде лучей, образуя характерную фигуру («голова медузы»). При перкуссии живота обнаруживается тупой звук над отлогой или боковой его частью, граница тупости перемещается при изменении положения тела. Ладонью, приложенной к боковой стенке живота с одной стороны, можно ощутить толчки, вызываемые постукиванием пальцами другой руки по стенке противоположной стороны живота (симптом флюктуации). Перкуторно и рентгенологически определяются высокое стояние диафрагмы и ограничение ее дыхательной подвижности. При асците у больных с застойной сердечной недостаточностью нередко выявляется жидкость в плевральной полости — гидроторакс.

При большом количестве асцитической жидкости могут появляться пупочная и паховая грыжи, варикозное расширение вен голени, геморроидальных вен, смещение диафрагмы вверх, смещение сердца и повышение давления в яремной вене. Механическими факторами объясняются также часто встречающиеся у больных с асцитом диафрагмальная грыжа и пищеводный рефлюкс, способствующие развитию эрозии и кровотечений из вен пищевода. На растянутой брюшной стенке обычно обнаруживаются венозные коллатерали. Вследствие сдавления нижней полой вены асцитической жидкостью, а также в связи с гипоальбуминемией может развиться отек нижележащих частей тела.

Патогенез асцита. Асцитическая жидкость представляет собой как бы ультрафильтрат плазмы; ее компоненты находятся в динамическом равновесии с составляющими плазмы. В течение часа с плазмой обменивается 40-80% асцитической жидкости, а меченый альбумин попадает в асцитическую жидкость через 30 мин. после внутривенного введения. Альбумин, введенный в брюшную полость, обнаруживается в плазме еще быстрее.

Патогенез асцита сложен и зависит от портальной гипертензии, гормонального и нейрогуморального факторов, обусловленных гемодинамическими сдвигами и нарушением водно-электролитного равновесия.

Портальная гипертензия и связанный с ней застой крови в воротной вене — факторы, предрасполагающие к развитию асцита. Повышение синусоидального гидростатического давления при внутрипеченочной портальной гипертензии вызывает повышенную транссудацию богатого белком фильтрата через стенки синусоидов в пространстве Диссе.

Внутрипеченочный блок оттока приводит у больных циррозом печени к повышенному лимфообразованию. По данным патологоанатомических и клинических наблюдений, при циррозах печени значительно увеличивается число подкапсульных, внутрипеченочных и отводящих лимфатических сосудов, их стенка истончена, просвет переполнен лимфой. Скорость истечения лимфы из грудного протока увеличивается в несколько раз. Отток лимфы от печени достигает 15-20 л/сут и более при норме 8-9 л. Усиленное функционирование лимфатической системы способствует разгрузке венозной сети, но в дальнейшем развивается динамическая недостаточность лимфообращения, приводящая к пропотеванию жидкости с поверхности печени в брюшную полость.

Гипоальбуминемия, возникающая в результате снижения синтеза белков, нарушения их усвоения, а также потери белков при удалении асцитической жидкости, наряду с повышенным лимфообразованием и увеличением объема интерстициальной жидкости способствует снижению онкотического давления. Следствием этих гидростатических и гипоонкотических нарушений являются пропотевание интерстициальной жидкости в полость брюшины и формирование асцита.

Накопление асцитической жидкости приводит к снижению эффективного, т.е. участвующего в циркуляции, объема плазмы, так как значительная ее часть депонирована в сосудах брюшной полости. Уменьшение эффективного объема плазмы стимулирует повышенную секрецию ренина в юкстагломерулярном аппарате почек. Ренин в свою очередь усиливает образование ангиотензина I из синтезируемого печенью ангиотензиногена. Ангиотензин I превращается в ангиотензин II. Ангиотензин II не только снижает гломерулярную фильтрацию и почечный кровоток, но и повышает секрецию антидиуретического гормона гипофиза и альдостерона надпочечников.

Развитию вторичного гиперальдостеронизма способствует уменьшение инактивации гормона в гепатоцитах вследствие снижения печеночного кровотока и уменьшения метаболического клиренса альдостерона. Под влиянием альдостерона у больных циррозом печени увеличиваются реабсорбция натрия и экскреция калия в дистальных отделах почечных канальцев и возрастает реабсорбция натрия и воды в проксимальных отделах почечных канальцев со снижением толерантности к водной нагрузке.

Повышенная потеря калия и водорода на фоне гиперальдостеронизма приводит к снижению калия, магния в сыворотке крови и метаболическому алкалозу. Несмотря на снижение экскреции натрия с мочой, у большинства больных развивается гипонатриемия, так как большая часть натрия переходит в интерстициальную и асцитическую жидкость.

Таким образом, согласно рассмотренной теории, вследствие гемодинамических нарушений — недостаточного наполнения центрального венозного и артериального русла — возникает активация ренин-ангиотензинальдостероновой системы. Вторичная задержка почками ионов натрия способствует накоплению в организме воды. В последние годы появились данные, свидетельствующие о том, что у большинства больных циррозом печени, не получавших гипонатриевой диеты и мочегонных средств, активирующих продукцию альдостерона, не обнаруживается стимуляции ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Эти данные позволили предположить, что в начальной стадии имеются задержка натрия почками и увеличение объема плазмы, так называемая теория сверхпритока. Избыток жидкости в связи с портальной гипертензией и увеличением коллоидно-осмотического давления плазмы выделяется в брюшную полость и приводит к снижению эффективного объема плазмы со вторичной реакцией печеночных канальцев.

Следует отметить, что обе теории не в состоянии полно и точно объяснить механизм задержки воды и натрия почками при циррозе. Поэтому предложена третья гипотеза, согласно которой задержке воды и натрия способствует вазодилатация периферических артерий.

При наличии асцита важной диагностической задачей становится определение основного заболевания (если оно не было распознано ранее), чему помогает анализ сопутствующих асциту признаков.

Контрольные вопросы

1. Что такое асцит, когда чаще всего возникает?

2. Как клинически можно обнаружить асцит?

3. Какие основные механизмы патогенеза асцита?

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите несколько правильных ответов на каждый вопрос.

23. ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ МОЖЕТ ВОЗНИКНУТЬ ВСЛЕДСТВИЕ:

1) левожелудочковой сердечной недостаточности;

2) правожелудочковой сердечной недостаточности;

3) наложения порто-кавального анастамоза;

4) цирроза печени;

5) гиповолемии.

24. В ПАТОГЕНЕЗЕ АСЦИТА, РАЗВИВАЮЩЕГОСЯ ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ВАЖНУЮ РОЛЬ ИГРАЮТ ФАКТОРЫ:

1) увеличение гидростатического давления в системе воротной вены;

2) уменьшение лимфообразования;

3) увеличение лимфообразования;

4) снижение онкотического давления крови;

5) активация РААС (ренин-ангиотензин-альдостероновой системы).

25. ОБРАЗОВАНИЕ АСЦИТА ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ ОБУСЛОВЛЕНО:

1) гипоальбуминемией;

2) гиперальбуминемией;

3) вторичным гиперальдостеронизмом;

4) гиповитаминозом А, D, Е, К;

5) гиперфибриногенемией;

6) портальной гипертензией.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача №5. Больной К., 50 лет. Десять лет назад перенес вирусный гепатит " В". Пониженного питания, кожные покровы сухие, желтушные, с множественными кровоизлияниями. Имеются признаки гипертиреоза. Живот увеличен в размерах. Больному сделан лапароцентез. Из брюшной полости удалено 3, 5 л прозрачной жидкости. Указать биохимические синдромы. Определить характер течения печеночной недостаточности. Указать патогенез клинических проявлений.

Задача №6. Больная Л., 20 лет, заболела остро, после употребления в пищу грибов. Жалобы на боли в правом подреберье, головную боль, многократную рвоту. Через 3 часа состояние резко ухудшилось. Больная в общение не вступает, реагирует только на очень громкий звук. Дыхание шумное, глубокое, редкое. АД – 100/60 мм рт. ст., пульс 120 ударов в минуту. Глазные и сухожильные рефлексы снижены. Указать биохимические синдромы. Определить характер течения печеночной недостаточности. Указать патогенез клинических проявлений.

Задача № 7. Больной К., 58 лет, доставлен в клинику в тяжелом состоянии: плохо ориентируется во времени и пространстве. Выражены пирамидные расстройства (рефлекс Бабинского положительный, гиперрефлексия). Отмечается мышечная гипертония, ригидность мышц, гипомимия, дизартрия, нарушение координации движений. «Печеночный» запах изо рта. Асцит, отеки на ногах. Из анамнеза известно: больной К. ранее проходил лечение по поводу цирроза печени. Общий анализ крови: эритроциты – 2, 1 х 10¹²/л, гемоглобин – 100 г/л, ЦП – 0, 79, СОЭ – 22 мм/ч, тромбоциты – 18 х 10⁹/л, лейкоциты – 2, 0 х 10⁹/л. У больного снижено содержание в крови протромбина, проконвертина. Определено повышенное содержание в сыворотке крови и в моче кетоновых тел. Назовите синдром, развившийся у пациента. Объясните патогенез указанных симптомов.

Задача № 8. Больная Е., 66 лет, жалуется на периодически возникающую рвоту с алой кровью, реже цвета «кофейной гущи», общую слабость, быструю утомляемость, кожный зуд. Отмечает появление неоформленного стула черного цвета. Объективно: больная пониженного питания, кожа желтушного цвета, сухая, дряблая, следы расчесов, геморрагии. Живот значительно увеличен в объеме. На передней брюшинной стенке видны расширенные вены («голова медузы»). Перкуторно определяется свободная жидкость в брюшной полости. Печень увеличена, плотная на ощупь. Пальпируется увеличенная селезенка. Из анамнеза известно, что больная много лет страдает сердечной недостаточностью на фоне которой развился цирроз печени. Общий анализ крови: эритроциты – 2, 3х 0¹²/л, лейкоциты – 1, 8х10⁹/л, тромбоциты – 30х10⁹/л, СОЭ – 30 мм/ч. Объясните патогенез клинико-лабораторных проявлений цирроза печени.

Таблица. Биохимические анализы крови к задачам

Показатели	Норма	№5	№6	№7	№8
Общий белок (г/л):	65-85
альбумины (%)	50-61
глобулины (%):	39-50
- α ₁ (%)	3 - 6, 8	7, 5	7, 2
- α ₂ (%)	5, 8 –8, 0	8, 6	8, 9
- b (%)	11, 0 -13, 0	13, 5	14, 0
- g (%)	15, 5 – 22, 0	25, 0	28, 9
Билирубин общий (мкмоль/л):	8, 5-20, 5
непрямой (мкмоль/л)	7, 6-17, 0
нрямой (мкмоль/л)	0, 9-3, 5
Холестерин (ммоль/л)	4, 5-6, 3		8, 3	1, 2	1, 5
Щелочная фосфатаза (мкмоль/л)	0, 5-1, 3	1, 8	2, 1
Фибриноген (г/л)	1, 7	1, 2	-	1, 0	0, 5
Протромбин (г/л)	0, 1	0, 05	-
АЛТ (ммоль/ч л)	0, 1-0, 68	1, 0	2, 5
АСТ (ммоль/ч л)	0, 1-0, 45	0, 5	1, 0
ЛДГ₅ (мкмоль/ч л)	1800-3200
Аммиак в крови		-	+
Сахар крови (ммоль/л)	3, 3 – 5, 5

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ И СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ

Эталоны ответов на вопросы теста:

1-2

2-3

3-3

4-3

5-2

6-1

7-1

8-2

9-1

10-2

11-4

12- 4

13- 3, 4, 5, 7, 9, 10, 13

14-1, 2, 4, 6, 8, 10

15 -1, 2

16-1, 3, 4, 5, 7, 8

17-2, 3, 4, 5

18-1, 2

19-3

20-2, 4, 5, 6, 8

21-1, 2, 4, 6, 8, 9, 10

22-1, 3, 4, 6

23-2, 4

24-1, 3, 4, 5

25-1, 3, 6

Решение ситуационной задачи № 1: Метаболизм этанола в печени включает его окисление алкогольдегидрогеназой и ацетальдегиддегирогеназой с образованием уксусной кислоты и двух молекул НАДН∙ Н⁺. Восстановленный НАД вступает в редуктазную цепь микросомального окисления, что потенцирует реакции биотрансформации ксенобиотиков, в том числе и лекарственных препаратов. Усиленное окисление лекарственных препаратов и средств для наркоза снижает их эффективность.

Решение ситуационной задачи № 2: Повышенное содержание животного индикана в моче говорит о процессах гниения в кишечнике у пациента. Наличие индола в моче говорит о том, что помимо процессов гниения в кишечнике нарушена обезвреживающая функция печени.

Решение ситуационной задачи № 3: У данного больного отмечается снижение общего белка крови за счет фракции альбуминов, которые вырабатываются в печени; нарушен обмен билирубина, конъюгация которого идет в печени; снижено содержание факторов свертывания крови, которые вырабатываются в печени; повышено содержание аммиака, основной путь обезвреживания которого – синтез мочевины, также протекает в печени. Исходя из вышесказанного можно сделать вывод о том, что у больного наблюдается поражение печени.

Решение ситуационной задачи № 4: Значительное увеличение в крови общего билирубина за счет обеих его фракций говорит за наличие у больного паренхиматозной желтухи. Это связано, скорее всего, с воспалительным процессом в печени. За это говорит снижение содержания альбумина и увеличение a- и g-глобулинов, причем увеличение содержание g-глобулинов указывает на инфекционный характер этого процесса. Увеличение активности АЛТ свидетельствует о наличии у данного больного синдрома цитолиза гепатоцитов. Исходя из биохимического анализа крови больного можно поставить предварительный диагноз – вирусный гепатит.

Алгоритм патофизиологического разбора биохимического анализа крови при печеночной недостаточности:

1) Есть или нет нарушения целостности гепатоцитов:

а) выявление синдрома цитолиза: повышение активности в сыворотке АЛТ, ЛДГ₅, АСТ.

б) выявление синдрома холестаза: гипербилирубинемия за счет прямого и непрямого билирубина, повышение щелочной фосфатазы, 5-НК, γ -ГТ и холестерина крови.

2) Есть или нет мезенхимально-воспалительный синдром: повышение уровня g-глобулинов.

3) Есть или нет синдром гепатоцеллюлярной недостаточности: снижение альбуминов, протромбина, фибриногена, появление аммиака в крови и спинномозговой жидкости.

4) Определить вид печеночной недостаточности (острая или хроническая) по анамнезу и преобладанию синдромов: цитолиза, мезенхимально-воспалительного, гепатоцеллюлярного.

5) Указать возможную причину и патогенез данного вида печеночной недостаточности.

Решение ситуационной задачи № 5: Имеются синдромы цитолиза, холестаза, воспалительный, гепато-целлюлярной недостаточности; хроническая печеночная недостаточность, нарушения обмена веществ (гиповитаминоз А, гипербилирубинемия, нарушение связывания тироксина транспортным белком), геморрагический синдром, синдром портальной гипертензии, асцит.

Решение ситуационной задачи № 6: Имеются синдромы цитолиза, холестаза, воспалительный, гепато-целлюлярной недостаточности; острая печеночная недостаточность, синдром гепатоцеребральной недостаточности, переходящий в печеночную кому (снижение арт. давления, снижение рефлексов), дыхание Куссмауля (возможно кетоацидоз).

Решение ситуационной задачи № 7: У больного хроническая печеночная недостаточность, развился синдром гепатоцеребральной недостаточности, поражены центральные мотонейроны головного мозга, нарушение тормозного влияния на периферические мотонейроны (рефлекс Бабинского положительный, гиперрефлексия, мышечная гипертония, ригидность мышц, гипомимия, дизартрия, нарушение координации движений). Печеночный запах обусловлен накоплением в крови меркаптанов. Асцит указывает на синдром портальной гипертензии, отеки связаны в первую очередь с гипоонкией.

Решение ситуационной задачи № 8: У больной хроническая печеночная недостаточность, нарушения всех видов обмена веществ, геморрагический синдром вследствие нарушения синтеза прокоагулянтов и тромбоцитопении, синдром портальной гипертензии (асцит, «голова медузы»), гепато-лиенальный синдром (селезенка увеличена, анемия, лейкопения, тромбоцитопения).

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Нормальная физиология: Учебник / Под ред. В.М. Смирнова. – М.: «Академия», 2010. – 480 с.

2. Березов Т.Т., Коровкин Б.Ф. Биологическая химия: Учебник. – 3-е изд., стереотипное. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2007. – 704 с.: ил. – (Учеб. лит. для студентов мед. вузов).

3. Литвицкий П.Ф. Патофизиология: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Нормальная физиология: Учебник. / Под ред. Р.С. Орлова, А.Д. Ноздрачева – ГЭОТАР – Медиа, 2005. – 696 с.

2. Фундаментальная и клиническая физиология: Учебник/ Под ред. А.Г. Камкина, А.А.Каменского – М.: «ACADEMIA», 2004. – 1071 с.

3. Камышников В.С. Клинико-биохимическая лабораторная диагностика: Справочник: В 2 т. – 2-е изд. – Мн.: Интерпрессервис, 2003. – 953 с.: ил.

4. Клиническая биохимия / Под ред. В.А. Ткачука. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 360 с. – (Серия XXI век).

4. Патофизиология: учебник в 2 т. – под ред. В.В. Новицкого, Е.Д. Гольдберга, И.О. Уразовой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

5. Патофизиология. В 3 т.: учебник для студ. высш. учеб.заведений. - Под ред. А.И. Воложина, Г.В. Порядина. – М.: издательский центр «Академия», 2007.

Отпечатано в типографии Кировской ГМА, г. Киров, ул. К. Маркса, 112.

Тираж 100 экз. Заказ 933

⇐ Предыдущая 2 3 4 5 6 7 8 9 1011