Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Гинекология. 34. Эндометриоидная болезнь (эндометриоз). Классификация. Клиника и диагностика.⇐ ПредыдущаяСтр 18 из 18
— появление ткани, аналогичной эндометрию и подвергающейся циклическим изменениям за пределами слизистой оболочки тела матки. Генитальный (во внутренних и наружных половых органах) и экстрагенитальный (в других органах и системах). Генитальный эндометриоз: внутренний (тело матки, перешеек, интерстициальные отделы маточных труб) и наружный (наружные половые органы, влагалище и влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область, яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая органы малого таза), смешанная форма эндометриоза.
Теории: Эндометриальное происхождение эндометриоза: из элементов эндометрия, смещенных в толщу стенки матки или перенесенных ретроградно с менструальными выделениями в брюшную полость и распространившихся на различные органы и ткани; внутриматочные медицинские манипуляции Эмбриональные и дизонтогенетические теории: из смещенных участков зародышевого материала, из которых в процессе эмбриогенеза формируется эндометрий. Метапластическая концепция. в результате метаплазии эмбриональной брюшины или целомического эпителия, лимфатических сосудов, мезотелия брюшины и плевры, эпителия канальцев почек и других тканей. Эндометриоз тела матки (аденомиоз). в миометрии.
Клиническая картина. Альгодисменорея. Наиболее выраженными бывают боли в первые дни менструации. Учитывают иррадиацию болей: при поражении углов матки боли отдают в соответствующую паховую область, при эндометриозе перешейка матки — в прямую кишку или влагалище. С окончанием менструации болевые ощущения исчезают или значительно ослабевают. Менструации бывают обильными и продолжительными (гиперполименорея), появление мажущих темных кровяных выделений за 2—5 дней до менструации и в течение 2-5 дней после нее. Могут присоединиться маточные кровотечения в межменструальный период (метроррагии). => постгеморрагическая анемия: нарастающая слабость, бледность или желтушность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, повышенная утомляемость и сонливость. Диагностика. Анамнез, общий осмотр. Гинекологическое исследование более информативно накануне менструации. В зависимости от выраженности аденомиоза величина матки может быть в пределах нормы или соответствовать 5-8 нед беременности. При пальпации консистенция матки плотная. Накануне и во время менструации пальпация матки болезненна. УЗИ с использованием трансвагинальных датчиков; Наиболее информативно УЗИ во вторую фазу менструального цикла (на 23-25-й день менструального цикла). Участки повышенной эхогенности в миометрии, небольшие (до 0, 2-0, 6 см) округлые анэхогенные включения. Аденомиозный узел отличается от миомы отсутствием псевдокапсулы и нечеткими контурами. Рентгенологическая гистеросальпингография. увеличена площадь полости матки, определяются деформация и зазубренные края контура полости матки. Для повышения точности исследования необходимо выскабливание слизистой оболочки матки накануне менструации. После этого при контрастировании происходит заполнение ходов эндометриоидных гетеротопий. Гистероскопия. Гистероскопическая классификация аденомиоза.
II стадия: рельеф стенок матки неровный, имеет вид продольных или поперечных хребтов или разволокненной мышечной ткани, просматриваются эндометриоидные ходы. Стенки матки ригидны, полость матки плохо растяжима. При выскабливании стенки матки плотнее, чем обычно III открытые или закрытые эндометриоидные ходы. При выскабливании ощущаются неровная поверхность стенки, ребристость; стенки матки плотные, слышен характерный скрип. МРТ. Эндометриоз шейки матки. Эктоцервикальный и эндоцервикальный влагалищной части шейки матки, реже цервикальный канал. Могут быть жалобы на появление мажущих коричневых и темных кровяных выделений накануне менструации или при половом контакте. Осмотр в зеркалах: узелковые очаги красного или темно-багрового цвета; значительно увеличиваются накануне или во время менструации. Эндометриоз влагалища и промежности. Боли во влагалище от умеренных до очень сильных и мучительных; появляются циклически, накануне и во время менструации; усиливаются при половых контактах. Сильные боли при вовлечении в процесс промежности и наружного сфинктера прямой кишки. Дефекация сопровождается сильной болью в периоды обострения. Осмотр шейки матки и влагалища с помошью зеркал, двуручное влагалищно-абдоминальное и ректовагинальное исследование. В толще стенки влагалища или прямокишечно-влагалищном углублении пальпируются плотные болезненные рубцы, узлы или утолщения. Слизистая оболочка влагалища может содержать коричневые или темно-синие очаги. Накануне и во время менструации увеличиваются и могут кровоточить. Дополнительные методы исследования: ректороманоскопия, УЗИ органов малого таза, лапароскопия, гистологическое исследование биоптата. Ретроцервикальный эндометриоз. Процесс в проекции задней поверхности шейки матки и ее перешейка на уровне крестцово-маточных связок. Очаги способны к инфильтративному росту, обычно в направлении прямой кишки, заднего свода влагалища и влагалищно-прямокишечного углубления. Ноющие боли в глубине таза, внизу живота и пояснично-крестцовой области. Накануне и во время менструации боли усиливаются, могут становиться пульсирующими или дергающими, отдавать в прямую кишку и влагалище. Запоры, иногда выделение слизи и крови из прямой кишки во время менструации. При прорастании в задний свод влагалища - синюшные «глазки», которые кровоточат при гинекологическом осмотре и при половых контактах. Пальпируется плотное образование в ректовагинальной клетчатке позади шейки матки. УЗИ - неоднородное по эхоплотности образование под шейкой матки, сглаженность перешейка и нечеткий контур прямой кишки. Для уточнения необходимы ректороманоскопия, колоноскопия, экскреторная урография. Цистоскопия, магнитно-резонансная томография. Эндометриоз яичников. Псевдокисты диаметром до 5—10 мм, заполненные бурой массой. При слиянии очагов эндометриоза образуются эндометриомы («шоколадные кисты»). Варианты эндометриоза яичников: железистый, кистозный (макро- и микрокистозный), железисто-кистозный и стромальный. При микроперфорациях в патологический процесс вовлекается брюшина, происходит дальнейшее распространение очагов эндометриоза и формирование спаечного процесса. Появляются жалобы на тупые ноющие боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку и промежность Спаечный проuecc и распространение очагов эндометриоза по брюшине усиливают боли при физических нагрузках и половых контактах. Альгодисменорея. Диагностика. На наружный эндометриоз с вовлечением яичников на ранних этапах заболевания указывает хронический болевой синдром. УЗИ: гипоэхогенные включения на поверхности яичника, утолщение белочной оболочки вследствие формирования периовариальных спаек. При формировании эндометриомы информативность УЗИ возрастает до 87—93%. Лапароскопия - включения в строме яичника небольших размеров (2— 10 мм) синюшного или темно-коричневого цвета, иногда с подтеканием темной крови.
Эндометриоз маточной трубы. Сопутствующий спаечный процесс может способствовать нарушению функциональной полноценности трубы. Основным методом диагностики эндометриоза маточных труб является лапароскопия. Эндометриоз брюшины малого таза. Два основных варианта перитонеального эндометриоза. При первом эндометриоидные поражения ограничены брюшиной малого таза, при втором варианте эндометриоз поражает яичники, матку, маточные трубы и брюшину малого таза в виде очагов. При распространении и инвазии очагов эндометриоза в мышечный слой прямой кишки, параректальную клетчатку появляются тазовые боли, диспареуния, больше выраженные накануне менструации и после нее. Лапароскопия.
Лечение: подавление гормональными препаратами, удаление очагов хирургическим путем. Лечение осложнений: спаечной болезни, болевого синдрома, постгеморрагической анемии и психоневрологических нарушений. Эндометриоз шейки матки: аппликация раствора солковагина на пораженные участки, электро-, радиокоагуляция или лазерноая вапоризация, а также криодеструкция. Для предотвращения рецидива заболевания назначают эстроген- гестагенные препараты на 2-3 мес. Влагалище. Иссечение очагов и назначение гормональных препаратов. При ретроцервикальной форме заболевания проводят оперативное вмешательство в объеме экстирпации матки с придатками. При необходимости выполняют пластические операции на прямой кишке, влагалище, органах мочевой системы. Аденомиоз. Гормональная терапия при аденомиозе, осложненном менометроррагиями, альгодисменореей. Органосохраняющие эндоскопические методики. При поверхностных формах аденомиоза (I стадия по гистероскопической классификации) возможна резекция (аблация) эндометрия, криоаблация эндометрия, лазериндуцированная термотерапия. Тем больным, у которых гормональная терапия аденомиоза не привела к купированию основных симптомов заболевания (менометроррагии, альгодисменореи и анемии) также показано оперативное лечение в объеме гистерэктомии. Для гормональной терапии применяют:
■ антигонадотропины — даназол (дановал, данол, даноген), ге- стринон (неместран); ■ агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) — золадекс, декапептил-депо, супрефект-депо и др.;
■ анаболические стероиды — ретаболил, метиландростендиол и др.;
Наиболее перспективными считаются прогестагены, антигонадотропные препараты и агонисты ГнРГ. Другие препараты (эстроген-гестагенные и гестагены) можно применять с целью профилактики эндометриоза, а также для регуляции менструальной функции. Нормализация нарушенного иммунного статуса - иммуномодуляторы: левамизол (декарис), тималин, тимоген, пентаглобин, циклоферон. В связи с недостаточностью антиоксидантной системы организма у больных эндометриозом в терапию включают токоферола ацетат (витамин Е), унитиол с аскорбиновой кислотой. При боли и для снятия воспаления – НПВС. Возможно применение спазмолитиков и анальгетиков (баралгин, но-шпа, анальгин и др.). Неврологические проявления - рефлексотерапия в сочетании с транквилизаторами и седативными препаратами (седуксен, феназепам, анселан). Согласовать с психоневрологом. Постгеморрагическая анемия требует применения препаратов железа (фенюльс, ферроградумед, ферроплекс и др.). Физио: электрофорез с тиосульфатом натрия, йодистым калием, лидазой, трипсином и др. Используют также радоновые воды в виде общих ванн, влагалищных орошений и клизм.
Популярное:
|
Последнее изменение этой страницы: 2017-03-11; Просмотров: 985; Нарушение авторского права страницы