ПРОВЕДЕНИЕ И РЕЗУЛЬТАТЫ АУДИТА ЭФФЕКТИВНОСТИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

⇐ ПредыдущаяСтр 13 из 13

В аудите эффективности использования средств федерального бюджета, направленных на обеспечение лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг в соответствии с Федеральным законом от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» выбран главный вопрос: «Обеспечены ли отдельные категории граждан, имеющие право на получение государственной социальной помощи, лекарственными средствами, которые отпускаются по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной медицинской помощи? »

При дальнейшем развитии «дерева вопросов» формулируют подчиненные вопросы, ответы на которые дают возможность с различных ракурсов исследовать обеспечение отдельных категорий граждан лекарственными средствами и эффективность расходования средств федерального бюджета, выделенных на эти цели.

Например, один из этапов изучения лекарственного обеспечения — вопрос: выписывают ли отдельным категориям граждан рецепты на необходимые лекарственные средства, включенные в перечень?

Результат частично может быть получен в ответе на следующий подчиненный вопрос: обеспечена ли гражданам доступность медицинской помощи в ЛПУ и получение у врача рецепта на лекарственные средства?

Каждый вопрос может иметь несколько подчиненных вопросов, позволяющих сузить рамки изучения темы и получить конкретные ответы. Так, например, к вопросу: «Получают ли отдельные категории граждан лекарственные средства по выписанным им рецептам? » — сформулировано несколько подчиненных вопросов:

• обеспечен ли доступ граждан к реализации выписанных рецептов на лекарственные средства в аптечных учреждениях:

• позволяют ли существующие системы отбора поставщиков лекарственных средств и дистрибуции обеспечить своевременную реализацию рецептов, выписанных гражданам, в аптечных учреждениях.

Основные методы описаны в матрице исследования, составленной на основе «дерева вопросов». Она позволяет выделить перечень базовых нормативноправовых документов, регулирующих финансирование и организацию лекарственного обеспечения, которые во многих случаях являются основой для подготовки критериев.

Матрица позволяет систематизировать перечень организаций, объектов исследования, сформулировать вопросы к ним и определить форму запросов, способы анализа получаемой информации.

Для презентабельности результатов аудита эффективности лекарственного обеспечения граждан и сравнительного анализа полученных данных в 2007-2008 гг. Счетной палатой проведено исследование в 14 субъектах РФ (по 2 в каждом федеральном округе). Общая стоимость лекарственных средств, отпущенных отдельным категориям граждан в 2006-2007 гг., составила свыше 26% общего объема средств федерального бюджета, выделенных на программу лекарственного обеспечения.

Изучены и проанализированы данные об использовании лекарственных средств 15 международных непатентованных наименований, включающих широко применяемые и производимые российскими и иностранными производителями лекарственные средства и оригинальные дорогостоящие лекарственные средства, используемые при лечении отдельных групп пациентов. Общая стоимость этих препаратов, отпущенных гражданам в 2006-2007 гг., составила около 30% общего объема средств, выделенных из федерального бюджета.

При исследовании широко использовали официальную информацию о перечне отпускаемых гражданам лекарственных средств, утвержденных ценах и региональных надбавках к ним, результатах конкурсов по определению ответственных поставщиков лекарственных средств в субъектах РФ и другие доступные материалы и документы.

Контрольные мероприятия Счетной палаты РФ проведены в федеральных органах исполнительной власти, ответственных за реализацию мероприятий ДЛО отдельных категорий граждан, органах управления здравоохранением отдельных регионов, организациях, осуществляющих производство (отечественных и зарубежных) и распространение (оптовые фирмы и аптечные учреждения) лекарственных средств, медицинских учреждениях и других организациях (всего 19 объектов федерального и регионального уровня).

Запросы, направленные организациям — участникам программы ДЛО, позволили получить данные об отпуске гражданам лекарственных средств в каждом субъекте РФ, информацию о распределении надбавок к ценам на лекарственные средства между фармацевтическими организациями, включая аптечные учреждения, определить схемы взаимодействия региональных органов управления здравоохранением с аптечными, оптовыми и медицинскими учреждениями.

В качестве дополнительного метода сбора и анализа информации проведены «круглые столы» и фокус-группы с участниками фармацевтического рынка, социологические опросы отдельных категорий граждан и медицинских работников, которые позволили оценить полученные данные с разных точек зрения и составить объективное представление об организации лекарственного обеспечения.

Критерии оценки эффективности использования государственных средств, направленных на OHJIC в 2006-2008 гг., основаны на действующих НПА, различных методических рекомендациях, издаваемых министерствами, ведомствами, органами управления здравоохранением в субъектах РФ.

В качестве примера можно привести такие оценочные показатели:

• норматив обеспеченности амбулаторно-поликлиническими учреждениями (число посещений в смену на 10 тыс. жителей):

• уровень удовлетворения лекарственными средствами по рецептам, предъявленным в аптеку в течение 28/15/5 дней от даты выписки рецепта (число обслуженных рецептов, %);

• сравнение уровня цен на лекарственные средства по перечню ДЛО с ценами закупок по коммерческим контрактам, федеральным целевым программам на синонимы в европейских странах (Англия, Франция, Германия; отличие, %);

• сравнение потребления лекарственных средств в разных субъектах РФ в расчете на одного человека (ассортимент, количество и стоимость);

• соблюдение сроков финансовых расчетов за отпущенные лекарственные средства между участниками программы ДЛО (количество дней).

При этом использовали количественные, экспертные и количественноэкспертные оценки.

Данные, полученные в результате контрольных мероприятий, сопоставлены с информацией, полученной из других источников, и подготовлены выводы об эффективности использования государственных средств, направленных на ОНЛС в 2006-2008 гг.

Аналогичные методологические подходы использованы при проведении аудита эффективности использования медицинского оборудования, закупленного для реализации приоритетного национального проекта «Здоровье». Сформулированы основные цели аудита эффективности:

• оценка эффективности использования государственных средств, выделенных на закупку отдельных видов медицинского оборудования;

• оценка эффективности использования закупленного оборудования в ЛПУ;

• оценка доступности и КМП в учреждениях здравоохранения, получивших медицинское оборудование.

При проведении аудита эффективности сформулирован главный вопрос: позволили ли закупки медицинского оборудования и средства, выделенные на организационные мероприятия в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье», повысить доступность и качество оказания медицинской помощи гражданам Российской Федерации?

Вопросы первого уровня, каждый из которых имеет вопросы второго и третьего уровня, разделены на три направления.

• (Экономичность.) Удалось ли затратить минимальные бюджетные средства, принимая во внимание условия и результаты проведенных конкурсов, стоимость закупленного медицинского оборудования и его качественные характеристики, стоимость подготовки помещений, монтажа, обучения специалистов, сервисного обслуживания?

• (Продуктивность.) Эксплуатируют ли закупленное медицинское оборудование в оптимальном режиме и используют ли его для медицинского обслуживания граждан с максимально возможной нагрузкой?

• (Результативность.) Обеспечили ли закупки медицинского оборудования, его использование в ЛПУ достижение целевых показателей, заявленных при обосновании целесообразности закупок; используется ли полученный опыт при подготовке новых программ по улучшению доступности и качества медицинского обслуживания населения РФ?

Для подготовки ответов на поставленные вопросы применены критерии, основу которых составляли оценочные индикаторы реализации ПНП «Здоровье» и действующие показатели, содержащиеся в НПА и других документах.

Формулирование критериев оценки осуществляли с учетом показателей, например:

• включение в техническое задание на закупку оборудования параметров, позволяющих обеспечить конкуренцию среди производителей и поставщиков;

• маркетинговое исследование для установления начальной максимальной цены на оборудование при подготовке конкурсной документации;

• соблюдение сроков ввода оборудования в эксплуатацию;

• обеспечение соответствующих объемов и сроков финансирования ЛПУ, позволяющих своевременно организовать постгарантийное техническое обслуживание оборудования и закупку расходных материалов;

• учет простоя оборудования по различным причинам (отсутствие кадров, поломка, отсутствие расходных материалов и др.);

• обратная связь с пациентами в медицинском учреждении по вопросам доступности и качества оказываемых услуг.

Всего для исследования подготовлено более 30 критериев, которые применяли в оценке деятельности федеральных и региональных органов власти в здравоохранении и деятельности медицинских учреждений.

Результаты проверок сопоставляли с данными социологического опроса граждан и медицинских работников, который был организован Счетной палатой РФ и проведен профессиональной организацией.

Кроме проведения контрольных мероприятий и запросов, направленных в органы управления здравоохранением субъектов РФ (более 20 регионов) и другие организации, включая Федеральную таможенную службу, был использован метод проведения интервью с представителями зарубежных производителей медицинского оборудования, в ходе которых получены ответы на вопросы, связанные с продажей и организацией сервисного обслуживания медицинского оборудования, работы с врачами и возможной организацией производства высокотехнологичного оборудования в России.

Одно из важнейших отличий этого мероприятия от аудитов, проводимых ранее, — активное участие в подготовке отчета Счетной палаты РФ, материалов контрольно-счетных органов субъектов РФ, которые использовали единый системный подход к формированию программ, методике сбора информации и ее анализа при проведении самостоятельных контрольных мероприятий. Кроме Ленинградской области и Республики Татарстан, отчеты подготовили коллеги из Воронежской, Ивановской, Кемеровской, Костромской, Липецкой, Новгородской, Оренбургской, Тверской, Челябинской, Ярославской и других областей.

Организация столь сложного мероприятия включала методологическую координацию действий контрольно-счетных органов субъектов РФ. Обобщение результатов, полученных из различных регионов страны, позволяет утверждать, что выводы, сделанные по итогам проведенного мероприятия, обоснованны, справедливы и объективны, так как основаны на отчетах и аудиторских доказательствах не зависимых друг от друга контрольных организаций.

Опыт, полученный при взаимодействии с контрольно-счетными органами субъектов РФ, использован в 2011 г. при подготовке и проведении аудита эффективности, цель которого — оценка эффективности использования государственных средств, направляемых на оказание гражданам РФ ВМП.

Один из обязательных элементов аудита эффективности — подготовка выводов и рекомендаций по результатам проведенного контрольного мероприятия. Так, например, по итогам исследования эффективности расходования государственных средств, направленных на лекарственное обеспечение граждан, сделаны выводы:

• граждане, принимая решение об отказе от ДЛО в пользу денежной компенсации, руководствуются не только материальными интересами или отсутствием регулярной потребности в лекарственных средствах. Часто они обосновывают свой отказ многочисленными проблемами, с которыми сталкиваются при получении рецептов на необходимые лекарственные средства в ЛПУ и самих препаратов в аптечных учреждениях. В отдельных случаях они вынуждены покупать необходимые препараты за счет своих денежных средств;

• отсутствие должной координации и разграничения ответственности между участниками ДЛО, недоработки органов управления здравоохранением в субъектах РФ при определении потребности граждан в лекарственных средствах и уровень исполнения заявок регионов уполномоченными фармацевтическими организациями влияют на сроки обслуживания рецептов на лекарственные средства в аптечных учреждениях;

• доля отечественных лекарственных средств, отпущенных в рамках ДЛО в 2006-2007 гг., составила в стоимостном выражении всего 10-12%, в количественном — свыше 40%. Основной объем средств федерального бюджета (около 90%) направлен на оплату лекарственных средств, производимых зарубежными фармацевтическими предприятиями. Важную роль в этом играет рекламно-информационная работа, проводимая медицинскими консультантами из представительств иностранных фармацевтических компаний;

• регистрация цен на лекарственные средства, предназначенные для отпуска отдельным категориям граждан, носит заявительный характер на основании предложений производителя. В результате цены различных производителей одного и того же международного непатентованного наименования одинаковой лекарственной формы, дозировки и упаковки отличаются на 5-100%. Разница в ценах влияет на стоимость лечения граждан при использовании идентичных лекарственных средств, обладающих одинаковым лечебным действием, но производимых разными фармацевтическими предприятиями, и соответственно на уровень расходов федерального бюджета;

• в отдельных случаях цены на лекарственные средства, заявленные зарубежными производителями для поставок в рамках ДЛО, превышают цены на эти же средства в европейских странах (Великобритания, Франция), по которым их реализуют населению, за счет полного или частичного покрытия расходов из государственных средств и других общественных финансовых источников. Отсутствие в Российской Федерации действенных механизмов, ограничивающих регистрацию необоснованно завышенных цен зарубежных производителей, не позволило сэкономить в 2006-2007 гг. средства федерального бюджета в размере не менее 3000 млн рублей;

• ДЛО отдельных категорий граждан позволяет группам наиболее нуждающихся пациентов получить качественную медицинскую помощь и одновременно дорогостоящие лекарственные средства, которые были для них недоступны.

Анализ организации системы здравоохранения в Российской Федерации и функционирования системы лекарственного обеспечения граждан при проведении аудита эффективности позволяет сделать выводы о необходимости перемен в этой сфере, принятия мер эффективного расходования бюджетных средств. Рекомендации направлены Правительству РФ, министерствам, ведомствам, органам исполнительной власти субъектов РФ. В качестве рекомендаций Счетной палаты РФ предложено:

· разработать концепцию национальной политики лекарственного обеспечения граждан РФ, включающей:

· порядок и механизм формирования перечней лекарственных средств; совершенствование государственного регулирования и контроля ценообразования на лекарственные средства;

· выработку принципов возмещения стоимости лекарственных средств из федерального бюджета и других общественных финансовых источников;

· развитие отечественной фармацевтической науки и производства лекарственных средств и медицинских изделий;

· другие важные аспекты, касающиеся медицинского обслуживания и лекарственного обеспечения граждан;

· рассмотреть возможность внесения изменений в действующую систему государственного регулирования цен на лекарственные средства, закупаемые за счет средств федерального бюджета;

· рассмотреть возможность и целесообразность формирования цен на дорогостоящие инновационные лекарственные средства, зарегистрированные на территории Российской Федерации только одним фармацевтическим производителем, исходя из действующего законодательства в этой сфере и с учетом действующих в Европе наиболее эффективных схем согласования цен на лекарственные средства между государством и производителями;

· рассмотреть возможность обеспечения государственной поддержки развития отечественной фармацевтической науки и промышленности с одновременным приведением уровня производства и качества лекарственных средств в соответствие с международными стандартами для повышения конкурентоспособности российской продукции на международном рынке и снижения зависимости отечественного здравоохранения от поставок лекарственных средств зарубежными фармацевтическими предприятиями.

Особо отчетливо необходимость коренных изменений в здравоохранении назрела во время острой фазы финансово-экономического кризиса 2008-2009 гг. Значительная зависимость от импорта вызвала рост цен на лекарственные средства и дополнительные расходы бюджетных средств на лекарственное обеспечение граждан.

Отдельные элементы методики аудита эффективности использованы при проведении в 2009-2010 гг. Счетной палатой РФ экспертно-аналитического мероприятия «Эффективность программы антикризисных мер Правительства РФ в оказании населению медицинской помощи и организации лекарственного обеспечения граждан». По результатам аудита эффективности, касающегося обеспечения учреждений здравоохранения медицинским оборудованием в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье», сделаны выводы:

• на протяжении многих лет обеспеченность медицинскими кадрами российского здравоохранения, несмотря на высокие среднестатистические показатели, характеризуется значительными диспропорциями. Эти диспропорции, недостаточная численность врачей в возрасте до 35 лет и отсутствие заметной динамики в увеличении их числа, низкий уровень заработной платы медицинских работников по сравнению с другими отраслями значительно снижают эффективность использования медицинского оборудования, закупленного в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье»;

• причина недостаточной эффективности использования медицинскими учреждениями оборудования, закупленного в рамках национального проекта «Здоровье», — отсутствие достаточных финансовых средств на закупку расходных материалов и техническое обслуживание оборудования, обученных специалистов, в отдельных случаях и недостаточного для эффективного применения оборудования числа пациентов;

• в обращении изделий медицинского назначения отсутствует единый кодифицированный акт, в котором были бы отражены все стадии жизненного цикла изделия начиная от разработки, доклинических исследований и заканчивая утилизацией, что в итоге не позволяет организовать оптимальные условия для функционирования рынка медицинских изделий, разработки и производства конкурентоспособной медицинской техники в Российской Федерации;

• анализ технических заданий и документации на проведение торгов на поставку рентгеновских компьютерных томографов в федеральные учреждения здравоохранения в большинстве случаев показал, что часто в технических требованиях к медицинскому оборудованию, включенных в техническое задание конкурсной документации (документации об аукционе), указана конкретная модель компьютерного томографа, которая впоследствии и закупалась заказчиком по государственному контракту;

• анализ информации производителей и поставщиков, данных Федеральной таможенной службы и результатов торгов свидетельствует о необходимости совершенствования ценообразования на медицинское оборудование, повышения прозрачности совершаемых сделок, открытости ценовой политики зарубежных производителей в России;

• отсутствие прозрачности процедуры определения стоимости медицинского оборудования, закупаемого за бюджетные средства, унификации технических требований к оборудованию, закупаемому в рамках одного и того же направления ПНП «Здоровье», недостатки в организации и проведении торгов порождают риск неэффективного использования государственных средств, выделяемых на закупку оборудования. С учетом количества закупленных в 2008-2009 гг. рентгеновских компьютерных томографов (более 120 единиц) расчетный объем неэффективного использования средств федерального бюджета на эти цели составил более 1 млрд рублей.

Выводы, сделанные по результатам аудита эффективности, нашли свое отражение в рекомендациях Счетной палаты, направленных Правительству РФ.

• Завершить разработку и принять Концепцию развития здравоохранения РФ до 2020 г.

• Повысить эффективность управления и обеспечить подготовку финансового обоснования запрашиваемых из федерального бюджета средств, направляемых на реализацию отдельных направлений ПНП «Здоровье», прежде всего медицинского оборудования.

• Принять меры по совершенствованию системы ценообразования на закупаемое за бюджетные средства медицинское оборудование, повышению прозрачности совершаемых сделок, организации и проведению торгов, открытости ценовой политики зарубежных производителей в России, с использованием элементов государственного регулирования рынка изделий медицинского назначения.

Выводы и рекомендации Счетной палаты находят отражение в документах, принимаемых законодательной и исполнительной властью Российской Федерации.

В апреле 2010 г. был принят федеральный закон «Об обращении лекарственных средств», которым предусмотрено регулирование цен на лекарственные средства; Правительством РФ принят ряд документов, касающихся государственной регистрации установленных производителями лекарственных препаратов предельных отпускных цен на лекарственные препараты. Кроме того, постановлением Правительства РФ в феврале 2011 г. утверждена федеральная целевая программа «Развитие фармацевтической и медицинской промышленности Российской Федерации на период до 2020 г. и дальнейшую перспективу».

Федеральным законом от 21 апреля 2011 г. № 79-ФЗ приняты поправки в Федеральный закон от 21 июля 2005 г. № 94-ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд». На основании положений этого закона Постановлением Правительства РФ от 3 ноября 2011 г. № 881 утвержден «Порядок формирования начальных (максимальных) цен контрактов (цен лотов) на отдельные виды медицинского оборудования для их включения в документацию о торгах на поставку такого оборудования».

В НПА, подготовленных Минздравсоцразвития России в декабре 2011 г. и касающихся порядка оказания ВМП населению РФ, учтены рекомендации Счетной палаты РФ.

Так, например, приказами Минздравсоцразвития России от 28 декабря 2011 г. № 1690н утвержден перечень видов ВМП, а от 28 декабря 2011 г. № 1689н — новый порядок направления граждан для оказания ВМП.

Выводы по результатам исследования с помощью инструментов аудита эффективности использования государственных средств опираются не только на финансовые документы, но и на совокупность различных аргументов и доказательств, собранных из разных источников при проведении мероприятия, мнения экспертов.

Наиболее важный аспект аудита — выявление недостаточной эффективности использования государственных средств, выделенных для достижения определенных социально-экономических показателей, выработка рекомендаций по устранению выявленных недостатков и нарушений, прогнозирование возможных негативных последствий неэффективного использования государственных средств.

Аудит эффективности позволяет изучать различные сферы деятельности органов здравоохранения и расходования ими бюджетных средств, включая средства, направленные на модернизацию учреждений здравоохранения, обеспечение прав граждан на бесплатную медицинскую помощь в соответствии с программами государственных гарантий и других направлений.

Характерная особенность аудита эффективности - его конструктивность, позволяющая сделать выводы по исследуемой теме и подготовить соответствующие рекомендации Правительству РФ, министерствам и ведомствам, органам исполнительной власти субъектов РФ, что в конечном итоге способствует эффективному планированию и расходованию государственных средств в здравоохранении.

^{^[1]} Расчет коек длительного ухода для РФ в 2010 г.: число коек в учреждениях для граждан пожилого возраста и взрослых инвалидов (249 тыс. мест) + число коек в отделениях для инвалидов, участников и ветеранов войн (2.2 тыс. мест) + туберкулезные койки (84 тыс. мест) + общие койки (9, 7 тыс. мест) = 344, 9 тыс. мест, т.е. 2.4 на 1000 населения.

^{^[2]} Например, по данным Российского онкологического научного центра РАМН (2004), увеличение норматива оснащения операционными столами с 1 до 2 на 50 коек (при численности хирургов 1 на 7-8 больных) в хирургических клиниках позволило повысить пропускную способность в 2 раза, повысить качество лечения и в 2 раза сократить длительность койко-дня.

^{^[3]} Томографы на душу населения // Российская газета: http: //www.rg.ru/2010/05/25/oborudovanie.html

^{^[4]} http: //www.kadry.ru/news/detail.php? ID=58273

^{^[5]} http: //www.fedstat.ru/indicators/start.do

¹В фонд заработной платы включаются начисленные работникам суммы оплаты труда в денежной и неденежной формах за отработанное и неотработанное время, компенсационные выплаты, премии. единовременные поощрительные выплаты, а также оплата питания и проживания, имеющая систематический характер.

^{^[7]} Постановление Правительства РФ от 5 августа 2008 г. № 583 *0 введении новых систем оплаты труда работников федеральных бюджетных учреждений и федеральных государственных органов. а также гражданского персонала воинских частей, учреждений и подразделений федеральных органов исполнительной власти, в которых законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, оплата труда которых в настоящее время осуществляется на основе Единой тарифной сетки по оплате труда работников федеральных государственных учреждений».

^{^[8]} Проект Приказа Минздравсоцразвития России от 23 марта 2012 г. «О рекомендуемых штатных нормативах учреждений здравоохранения различных типов».

^{^[9]} Долговременный уход включает оказание медико-социальных услуг для пожилых пациентов и инвалидов, которые не могут осуществлять самоуход вследствие хронического заболевания или старости. Уход оказывается как в стационарах, так и на дому. В российской системе оказания медицинской помощи к долговременному уходу можно отнести медико-социальные услуги, оказываемые в стационарах для больных, страдающих хроническими психическими заболеваниями; в хосписах; в домах (стационарах) сестринского ухода; в учреждениях медико-социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов.

^{^[10]} Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЭ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Федеральный закон Российской Федерации от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования».

⇐ Предыдущая 4 5 6 7 8 9 10 11 1213