СовременноЕ состояниЕ вопросов обеспечения качества медицинской помощи (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

НоРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

В настоящей работе использованы ссылки на следующие нормативные правовые акты:

1. Кодекс Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года № 193-IV «О здоровье народа и системе здравоохранения»;

2. Постановление Правительства РК от 1 ноября 2011 г. №1263 «Об утверждении Правил оказания первичной медико-санитарной помощи и Правил прикрепления граждан к организациям первичной медико-санитарной помощи» (с изменениями и дополнениями от 30.04.2013 г.);

3. Постановление Правительства Республики Казахстан от 21 января 2004 года № 60 «Об утверждении Правил проведения аттестации в области здравоохранения»;

4. Постановление Правительства Республики Казахстан от 22 декабря 2011 года № 1577 «Об утверждении Правил организации и проведения внутренней и внешней экспертиз качества медицинских услуг»;

5. Постановление Правительства Республики Казахстан от 30 декабря 2009 года № 2299 «Об утверждении Правил и условий оказания платных услуг в организациях здравоохранения»;

6. Приказ и.о. Министра здравоохранения РК от 5 января 2011 г. №7 «Об утверждении Положения о деятельности организаций здравоохранения, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь».

ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Внешняя экспертиза	- экспертиза, организуемая и проводимая сторонними подразделениями, учреждениями и организациями.
Контроль качества	- это деятельность, направленная на сопоставление полученных результатов и характеристик с установленными стандартами.
Лицензия	- это документ, подтверждающий право юридического или физического лица заниматься определенным видом деятельности, выдаваемый органами исполнительной власти.
Независимая экспертиза	- экспертиза, проводимая независимо от заинтересованных сторон.
Обеспечение качества	- планируемые и осуществляемые виды деятельности в рамках системы качества для достижения конечной цели - сохранения и улучшения состояния здоровья в результате оказания медицинской помощи, включая функциональные возможности пациента, его хорошее самочувствие и удовлетворенность.
Оценка качества медицинской помощи	- определение соответствия оказанной медицинской помощи установленным на данный период стандартам и удовлетворения пациента ею.
Сертификация	- подтверждение третьей независимой стороной соответствия медицинских услуг требованиям установленных нормативов и стандартов
Стандарт качества медицинской помощи	- реально достижимый и нормативно утвержденный на определенный период времени уровень медицинской помощи.
Управление качеством медицинской помощи	- организация и контроль деятельности системы здравоохранения для обеспечения имеющихся потребностей населения в медицинской помощи и удовлетворения потребителей.
Экспертиза	- проверка соответствия деятельности и ее результатов имеющимся представлениям в виде руководств, экспертных мнений, норм и нормативов, проводимая признанными высококвалифицированными специалистами (экспертами) или группой специалистов.

ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

БСК	-	Болезни системы кровообращения
ВОЗ	-	Всемирная организация здравоохранения
ВПЧ	-	Вирус папилломы человека
ГП	-	Городская поликлиника
ДС	-	Дневной стационар
ЖФВ	-	Женщины фертильного возраста
КМП	-	Качество медицинской помощи
ЛФК	-	Лечебно-физкультурный кабинет
МЗ	-	Министерство здравоохранения
МО	-	Медицинская организация
НПА	-	Нормативно-правовые акты
НЦПФЗОЖ	-	Национальный центр проблем формирования здорового образа жизни
ОСМП	-	Отделение специализированной медицинской помощи
ПМСП	-	Первичная медико-санитарная помощь
РК	-	Республика Казахстан
РМЖ	-	Рак молочной железы
РПЖ	-	Рак предстательной железы
РТПК	-	Рак толстой и прямой кишки
РШМ	-	Рак шейки матки
СМИ	-	Средства массовой информации
ЭГП	-	Экстрагенитальная патология

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. В настоящее время, в сложившихся социально-экономических условиях важнейшей задачей и составной частью государственной социальной политики являются охрана здоровья и обеспечение населения доступной, безопасной и качественной медицинской помощью.

Происходящие в последние годы преобразования в системе здравоохранения Республики Казахстан, оптимизация и реструктуризация сети организаций здравоохранения, увеличение объемов его финансирования и ресурсного обеспечения, пересмотр объемов и видов медицинской помощи в соответствии с протоколами диагностики и лечения направлены на достижение наиболее высокого качества их деятельности.

Известно, что для предоставления качественных амбулаторной помощи пациентам необходимо создание соответствующих по степени комфорта условий. При этом, как отмечают исследователи, имеются отличия удовлетворенностью качеством медицинской помощи в стационарных учреждениях от помощи, получаемой в амбулаторных условиях. В частности, кроме доступности, объема и квалификации помощи, большое значение имеют условия, в которых лечиться пациент. Известно, что деятельность по обеспечению качества медицинской помощи (КМП) должна проводиться, в основном, на уровне медицинских организаций (МО). При этом повышение КМП основывается на принципах, с одной стороны, непрерывности и, с другой стороны, на обеспечении удовлетворенности пациента, разработки механизмов оперативного реагирования руководителей на жалобы пациентов.

В настоящее время в условиях завершения реализации Государственной Программы реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на 2011-2015 годы одной из основных задач является именно повышение качества и доступности медицинской помощи.

Таким образом, вышеизложенная ситуация предопределила актуальность настоящей работы.

Целью исследования является: Изучить и оценить качество медицинских услуг и степень удовлетворенности пациентов качеством амбулаторных услуг (на примере ГП №4 г.Алматы).

Задачи:

• Проанализировать объем амбулаторно-поликлинической помощи ГП №4 г.Алматы

• Изучить структуру заболеваемости прикрепленного населения ГП №4 г.Алматы

• Изучить мнение населения о качестве предоставляемых медицинских услуг в ГП №4 г. Алматы

• Разработать рекомендации по повышению качества оказываемых поликлинических услуг.

Материалами для данного исследования стали директивные и нормативные документы в области здравоохранения, статистические отчетные формы №12, 30 городской поликлиники №4 г.Алматы, анкеты опроса прикрепленного населения (220) (приложение)

Методы исследования: статистический, социологический, информационно-аналитический.

Научная новизна исследования определяется следующими признаками:

• изучена и оценена деятельность поликлиники №4 г. Алматы по оказанию амбулаторной помощи населению за 2011-2013г.г.

• Получены и систематизированы данные опроса прикрепленного населения о качестве оказываемой амбулаторной помощи.

Теоретическая значимость состоит в разработке методологических и социологических подходов к изучению и решению проблем, связанных с качеством оказания поликлинических услуг населению на современном этапе.

Практическая значимость исследования определяется разработкой мер, направленных на улучшение качества медицинской помощи населению и внедрение результатов работы в деятельность ГП №4 г.Алматы.

Объем и структура магистерской работы. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, практических рекомендаций, списка использованных источников и приложения. Работа изложена на 101 странице компьютерного набора, иллюстрирована 12 таблицами и 32 рисунками. Список литературы включает 115 источников, из которых 81 – на русском, 2- на казахском и 32 – на иностранном языке.

ПРОГРАММА, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Методика исследования

Для реализации поставленных задач в работе были использованы современные методы научного исследования: социологический, информационно-аналитический, статистический.

Объектом исследования является городская поликлиника №4 г.Алматы.

Выборочные статистические совокупности представлены различными группами прикрепленного населения.

Для достижения цели и решения поставленных задач работа была осуществлена в несколько этапов.

Материалом исследования служили результаты анализа и оценки здоровья обслуживаемых контингентов, кадрового, ресурсного обеспечения, деятельности городской поликлиники №4 г. Алматы.

При выполнении работы в соответствии с целью исследования была разработана программа исследования, включала наиболее важные в научном и методическом плане вопросы.

В программу исследования входило:

- исследование кадрового состава, ресурсного обеспечения и деятельность городской поликлиники №4 г.Алматы;

- исследование состояния здоровья прикрепленного населения городской поликлиники №4 г.Алматы;

-исследование качества оказываемой медицинской помощи прикрепленному населению поликлиники №4 г.Алматы;

Исследование осуществлялось в несколько последовательных этапов (таблица 4).

На первом этапе были разработаны: общая схема исследования, план и программа, включая методику сбора первичной информации.

На втором этапе разрабатывались правила организации выкопировки данных, анализ обзора литературы.

На третьем этапе проводился сбор и ввод первичной информации.

На четвертом этапе осуществлялась обработка и анализ полученных результатов.

Пятый этап был посвящен оформлению результатов исследования.

Таблица 3. Материалы и методы исследования

Эта- пы	Содержание работы	Методы исследования	Источники информации и объем наблюдения
	Общая схема исследования	-	Составление название темы, цели и задачи исследования
План и программа исследования, методика сбора первичной информации	Составление план - программы исследования; Составления выборки отчетной документации; Статистические отчеты Департамента здравоохранения г. Алматы и ГП №4 г.Алматы (за 2011-2013гг.)
	Разработка выкопировки данных	Статистический	Статистическая отчетность городской поликлиники №4 г.Алматы за 3 года (2011-2013 гг.)
Изучение отечественной и иностранной литературы	Аналитический	Сборники трудов, журналы, авторефераты, диссертаций, законы, Постановления правительства РК и приказы МЗ РК
	Сбор и ввод первичной информации, изучение нормативных и законодатель-ных документов	Аналитический	Законодательные и нормативные документы Правительства и Министерства здравоохранения РК, регламентирующие организацию работы работников ПМСП
Аналитический, социологический, статистический	Статистическая отчетность городской поликлиники №4 г.Алматы - форма 12 – годовая ведомственная отчетность «Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания медицинских и контингента больных, состоящих под диспансерным наблюдением»; - форма 30 – годовая ведомственная отчетность «Отчет медицинской организации»; - форма 58 – годовая ведомственная отчетность «Отчет о движении медицинских кадров»; - анкеты по оценке деятельности организаций амбулаторно-поликлинической помощи ГП №4 г.Алматы
	Обработка и анализ полученных результатов	Аналитический, статистический	Исследование кадрового состава, ресурсного обеспечения и деятельность городской поликлиники №4 г.Алматы; состояния здоровья прикрепленного населения, изучение мнения населения о качестве предоставляемых услуг ГП №4 г.Алматы
	Интерпретация и оформления полученных результатов исследования	-	Организационно-статистическая оценка уровня, объема и структуры медицинской помощи; оценка прикрепленного населения о деятельности ГП №4 г.Алматы

Таким образом, избранная методика исследования позволила реализовать намеченную программу и решить поставленные задачи.

Информационной базой исследования служили:

- законодательные и нормативные документы Правительства и Министерства здравоохранения РК, регламентирующие организацию работы работников ПМСП;

- статистическая отчетность городской поликлиники №4 г.Алматы за последние 3 года (2011-2013 гг.);

- форма 12 – годовая ведомственная отчетность «Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания медицинских и контингента больных, состоящих под диспансерным наблюдением»;

- форма 30 – годовая ведомственная отчетность «Отчет медицинской организации»;

- форма 58 – годовая ведомственная отчетность «Отчет о движении медицинских кадров»;

- законодательные и нормативные документы Министерства здравоохранения РК;

- результаты собственных исследований.

В целом, представленная поэтапная схема исследования характеризуется тем, что результаты каждого этапа решают определенный фрагмент конечной цели исследования путем исследования и моделирования основных направлений работы.

Всего исследованием были охвачены 220 прикрепленного населения. Статистическая обработка включала в себя группировку данных, построение простых и комбинационных таблиц, расчет основных экономических данных. Статистическая обработка материала проводилась с применением пакета прикладных программ.

Для анализа использовался расчет относительных величин (экстенсивных и интенсивных показателей), средних величин и оценки достоверности результатов исследования. Для определения достоверности полученных показателей средняя ошибка показателя рассчитывалась по формуле (1).

m = ± (1)

где m – средняя ошибка показателя;

p – величина показателя;

q – величина, обратная показателю;

n – число наблюдений.

Для оценки достоверности разности показателей использовался критерий t (Стьюдента), который рассчитывается по формуле (2).

(2)

где t – критерий достоверности разности

P₁и P₂- сравниваемые показатели

m₁и m₂ – средние ошибки показателей

Различия считались существенными и неслучайными при t ³ 2.

Также применялся критерий соответствия (хи-квадрат) для оценки достоверности различия сравниваемых групп, который рассчитывался по формуле (3).

c ² = (3)

где j - фактические (эмпирические) данные

j₁- «ожидаемые» (теоретические) данные, вычисленные на основании нулевой гипотезы.

Критерий c² применяется в тех случаях, когда требуется оценить достоверность различия не только двух, но и большего числа групп. Определяя с помощью c²соответствие эмпирического распределения теоретическому, оценивают достоверность различия между выборочными совокупностями. Оценка основана на расчете разницы между фактическими и «ожидаемыми» данными. Чем больше разность, тем с большей вероятностью можно утверждать, что существуют различия в распределении сравниваемых выборочных совокупностей и, наоборот, чем меньше разность, тем меньше шансов на то, что сравниваемые выборочные совокупности различны между собой.

В качестве наиболее простого и информативного инструментария социологического исследования использован метод анкетирования, обеспечивающий одновременно полноту и точность данных, при наименьших затратах, обеспечивающий высокий уровень массовости исследования и быстроту регистрации, обработки сведений.

Вопросы анкет строились в соответствии с требованиями, согласно которым они являются: адекватными (верными); ограниченными информацией, доступной при опросе; сформулированными ясно и не двузначно; не ставящими респондента в затруднительное положение; не внушающими (наводящими) на ответы.

Анкета адаптирована для заполнения пациентами любого возраста. Всего в анкете 22 вопроса, направленные на изучение качества оказываемой помощи пациентам.

Для надежности информации, полученной по анкетному опросу, часть ее подтверждалась проведением в комплексе других методов исследования: анализ документальных источников, статистический, информационно-аналитический.

Анализ документальных источников является одним из методов сбора данных и применяется для получения надежной информации об изучаемом объекте. Любая информация, фиксированная в печатном или рукописном тексте, на фото- или кинопленке, электронном носителе называется документальной.

Качественный анализ документов – необходимое условие для всех количественных операций. Для анализа использовались следующие документы: директивные и нормативные документы в области здравоохранения, официальные документы Министерства здравоохранения РК, материалы Агентства Республики Казахстан по статистике, материалы анализа поликлиники.

Использование информационно-аналитического метода дало более глубокое изучение всех взаимодействующих факторов (пространственно-временных, причинно-следственных и иных), выявление основных и влияющих причин, кроме случайных влияний разными методами математической статистики.

Весь объем информации, полученный на основе комплексного исследования, обработан на персональном компьютере с применением пакета прикладных программ EXCEL 7.0. методами вариационной статистики, с использованием статистических критериев (интенсивных и экстенсивных показателей, средних величин, оценки достоверности результатов, коэффициентов корреляции и критерия соответствия (хи-квадрат).

В ходе анализа проводилось построение таблиц и графическое изображение материала.

Таким образом, цель и задачи исследования были реализованы с помощью современных методических подходов, которые послужили основанием медико-статистической информации и обеспечившие репрезентативность полученных результатов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ структуры посещений показал, что население обращается в поликлинику почти одинаково как по поводу заболевания, так и по поводу профосмотров. Количество посещений на 1 жителя и в т.ч. на дому, остается на прежнем уровне. Наибольший показатель посещаемости по врачебным специальностям в 2013 году показал, как и прежде, к участковым педиатрам - 41%, затем одинаково обратились к участковым терапевтам – 17% и отделение специализированной медицинской помощи - 17%, к гинекологам – 14% и только к врачам онкологам отмечен самый низкий показатель посещаемости– 0, 3%. По результатам скрининговых исследований на выявление БСК, РМЖ, РШМ можно отметить снижение выявленных болезней, но при этом наблюдается 100% взятие выявленных больных на диспансерный учет. При лечении в дневном стационаре превалируют пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы – 44, 0%, на втором месте осложнения беременных женщин – 16, 0%, больные с патологией мочеполовой системы -15, 0%, заболеваниями органов пищеварения - 5, 8%, органов дыхания - 3, 1%, опорно-двигательного аппарата – 5, 7% и прочие заболевания – 8, 7%. Эффективность лечения на дому достаточно высокая и 2013 г. составила выздоровление - 27% и улучшение состояния больных – 71%.

Среди взрослого населения в среднем за исследуемый период общая и первичная заболеваемость незначительно снизилась. Снижение уровня заболеваемости, можно связать с недостаточной регистрацией статистических талонов. Общая заболеваемость взрослого населения в среднем за три года составила 43071 жителей. По нозологиям первое ранговое место заняли болезни системы кровообращения 165, 95 на 1000 населения, второе - болезни органов дыхания 119, 10, соответственно третье – болезни органов пищеварения с показателем 64, 75, четвертое – болезни эндокринной системы – 46, 74 и пятое - болезни нервной системы – 38, 03. Лидирующее место среди средних показателей первичной заболеваемости занимают болезни органов дыхания - 44, 19 на 1000 населения, болезни системы кровообращения – 29, 32 и болезни мочеполовой системы – 13, 18.

В отличие от взрослого населения среди подростков отмечается как в общей, так и первичной заболеваемости рост болезней эндокринной и нервной системы. В поликлинике работает 1 подростковый врач, что сказывается на качестве проводимой работы. Показатели младенческой смертности имеют тенденцию к снижению, в 2013 г. показатели перинатальной смертности составили 9, 7 против 15, 6 в 2012 г. На диспансерном учете на первом месте состоят лица с артериальной гипертензией, на втором месте с сахарным диабетом и на третьем месте с ишемической болезнью сердца. Охват диспансерным наблюдением в 2013 г. на 1000 населения остается низким. Снижение количества и необходимого качества работы по диспансеризации населения связано с нехваткой кадрового потенциала.

Среди опрошенных (220) потребителей амбулаторных услуг преобладают лица от 18 - 39 лет (44, 5%), до 18 лет (32, 7%), 40-60 лет (16, 4%). Наибольшей группой являются трудоспособное население - 48, 2%, далее учащиеся - 18, 2%, безработные-16, 4%, 9% -пенсионеры и 1, 8% составляют лица с ограниченными возможностями. Основная доля пациентов 81, 8% удовлетворены доступностью медицинской помощи поликлиники, 14, 6% - удовлетворены частично, 2, 7% - скорее не удовлетворены и лишь 0, 9% вообще не удовлетворены. В регистратуре поликлиники менее 15-ти минут провели 65, 5% пациентов, что указывает на своевременность оказания персоналом регистратуры своих услуг. На ожидание приема у участкового врача 80% ожидали до 15 минут, 10% - до 30 минут, 7, 3% в очереди не стояли и 2, 7% не обращались за помощью к участковым врачам. Большинство опрошенных (91, 8%) удовлетворены исполнением профессиональных обязанностей участковыми врачами при обслуживании на дому и лишь 8, 2% не в полной мере довольны. На ожидание назначенных исследований или процедур большинство опрошенных (66, 4%) ответили что, ждали до 30 минут, до 1 часа - 10, 9%, до 3 часов – 0, 9%, от 1 до 3 дней – 5, 5%, больше трех дней – 0, 9%. Большая часть 52, 7% удовлетворены уровнем доступности прохождения лабораторных исследований, частично – 23, 7%, не удовлетворены – 5, 4%. Более половины (57, 3%) респондентов не оплачивали за услуги в дневном стационаре, но при этом 38, 2% опрошенных оплатили разные медицинские услуги, рекомендованные участковыми врачами поликлиники. При лечении в дневном стационаре лекарственные препараты за свой счет приобретали– 11, 8%, не покупали - 48, 2%. Большинство опрошенного населения (80%) удовлетворены уровнем квалификации своего участкового врача. 89, 1% респондентов довольны результатом обращения в поликлинику. Среди удовлетворенных качеством оказанной медицинской помощи в поликлинике большинство (66, 4%) дали оценку «отлично», 30, 9% - «хорошо» что свидетельствует о высоком профессиональном уровне врачебного и среднего медицинского персонала поликлиники. Оценку «удовлетворительно» выставили лишь 0, 9% и «неудовлетворительно» - 1, 8%.

ВЫВОДЫ

1. За анализируемый период отмечается уменьшение количества числа посещений на 1 жителя и на дому и напротив увеличилось число посещений населения по поводу профосмотров. Обеспеченность населения кадрами остается неизменным.

2. За исследуемый период общая и первичная заболеваемость среди населения уменьшилась. В структуре общей заболеваемости на 1000 населения на первом месте – БСК, болезни органов дыхания и органов пищеварения. В структуре первичной заболеваемости – болезни органов дыхания, БСК и мочеполовой системы.

3. Основная доля пациентов (81, 8%) удовлетворены доступностью медицинской помощи поликлиники. Большинство опрошенных (91, 8%) удовлетворены исполнением профессиональных обязанностей участковыми врачами при обслуживании на дому. В регистратуре поликлиники менее 15-ти минут провели 65, 5% пациентов. 80% населения удовлетворены уровнем квалификации своего участкового врача. 89, 1% респондентов довольны результатом обращения в поликлинику. Среди удовлетворенных качеством оказанной медицинской помощи в поликлинике большинство (66, 4%) дали оценку «отлично», 30, 9% - «хорошо» что свидетельствует о высоком профессиональном уровне врачебного и среднего медицинского персонала поликлиники.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• Для увеличения объема оказываемой амбулаторной помощи содействовать плавному переходу терапевтов и педиатров во врачей общего профиля. Профессиональная переподготовка врачей, путем использования инновационной технологии обучения (мастер - классы, дистанционные курсы, стажировка в ведущих зарубежных клиниках, самообучение на рабочем месте).

• Делегирование полномочий от врачей к среднему медицинскому персоналу на уровне обслуживания активов и вызовов на дому и приема в доврачебном кабинете.

• Увеличение доли посещений по поводу профосмотров, на скрининговые исследования путем проведения активной санитарно-просветительной работы с выступлениями в СМИ и пропаганда ЗОЖ. Проведение всего комплекса противоэпидемических работ по профилактике социально значимых заболеваний. Обеспечение полного охвата и качества динамического наблюдения за диспансерными группами больных.

• Охрана здоровья матери и ребёнка, включая антенатальную охрану плода, снижение младенческой смертности, планирования семьи и пропаганду рождения здорового ребёнка. Раннее взятие на учет по беременности, усилить работу с ЖФВ с ЭГП, оздоровление детей и подростков, состоящих на «Д» учёте, инвалидов с детства.

• Повышение показателей полной и частичной реабилитации инвалидов с проведением лечения в условиях дневного стационара. Активизация работы с лицами старших возрастных групп с целью уменьшения показателей смертности.

• Совершенствовать работу по улучшению работы электронной регистратуры.

• Направить финансирование статей расходов на приобретение современного лабораторного оборудования, инвентаря, оргтехники. Обеспечение компьютерной техникой, доступа к высокоскоростному Интернету, мобильной связью, работников регистратуры.

• Усилить работу по повышению конкурентоспособности и финансовой устойчивости организации ПМСП через увеличения объема и видов платных услуг. Поставить в зависимость заработную плату каждого сотрудника от объема и качества выполненной работы.

• Усилить работу по оценке и формированию профессионально-нравственных и морально-этических качеств медицинского персонала поликлиники.