Исследование сердца и крупных сосудов.

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 14Следующая ⇒

Осмотр сердечной области: сердечный горб, выбухание прекардиальной области, видимая пульсация в области сердца, основания сердца, яремной ямки, подложечной области.

Осмотр артерий и вен: извилистость височной артерии (склероз, гипертрофия мышечной стенки), плечевой артерии (каждая систола вызывает своеобразное смещение видимого отрезка артерии – «симптом червячка»; резкая пульсация на сонных артериях - «пляска каротид» (недостаточность клапана аорты).

Осмотр вен: местное изменение их проходимости, которое обусловлено их собственным заболеванием (флебит), соседних органов (опухоли) или органов через которые они проходят (печень);

окраска кожи над веной, наличие отека;

двустороннее расширение вен шеи, рук и верхней части грудной клетки при сдавлении верхней полой вены опухолью или аневризмой (если к этой симптоматике присоединяется отек выше названных областей – воротник Стокса);

развитие анастомозов вокруг пупка – «голова медузы» (при нарушении проходимости крови по воротной вене), расширение боковых вен живота (затруднение проходимости по нижней полой вене);

пульсация яремных вен (венный пульс) – отрицательный или положительный вен.

Пальпация: верхушечный толчок, его локализация, ширина, сила, высота, направление (выпячивающий, втягивающий), сердечный толчок, симптом «кошачьего мурлыканья» (fremissement cataire), его локализация и отношение к сердечному циклу.

Перкуссия сердца: границы относительной тупости сердца (правая, левая, верхняя), конфигурация тупости (нормальная, митральная, аортальная), размеры поперечника (в см), ширина сосудистого пучка (в см), границы абсолютной тупости сердца (правая, левая, верхняя).

Аускультация сердца (проводится по всем точкам). Тоны сердца: громкость (нормальной громкости, усиленные, ослабленные), расщепление и раздвоение, III тон сердца. Наличие акцента II тона на основании сердца (указать место акцента). Щелчок открытия митрального клапана (ритм перепела). Маятникообразный ритм, ритм галопа (пресистолический, протодиастолический). Шумы: локализация, отношение к фазам сердечного цикла, громкость, характер, тембр, продолжительность, направление проведения. Экстракардиальные шумы (шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум).

Исследование сосудов.

Свойства пульса на лучевых артериях:

симметричность, частота, ритм (правильный и неправильный: дыхательная аритмия, экстрасистолия, перемежающийся пульс и т.д.);

напряжение – определяется сопротивлением артерии нажиму давящего пальца (твердый или мягкий);

наполнение (полное или пустое) – определяется колебанием разницы максимального и минимального объема крови, выбрасываемой в артерию за одну систолу желудочка. Вариируя силу надавливания на артерию, можно уловить оба крайние состояния;

величина - складывается из наполнения и напряжения (большой и малый);

характер и форма - зависят от скорости и ритма нарастания и падения пульсовой волны (скорый или медленный);

состояние стенки сосуда (определяется тонусом артерии).

Дефицит пульса. Капиллярный пульс на обеих руках. Пальпация аорты (в яремной ямке, брюшной аорты).

Аускультация сосудов: сонная, подключичная, плечевая, бедренная

( шум Виноградова—Дюрозье, двойной тон Траубе др.).

Артериальное давление на обеих руках и ногах (в мм рт.ст.).

Исследование сосудов завершается осмотром, пальпацией и аускультацией вен (шум волчка).

Органы пищеварения.

Осмотр: полость рта (запах, слизистая оболочка, зубы, десны, язык, зев и миндалины), живот — его конфигурация, симметричность, окружность в см, состояние пупка, наличие расширенных подкожных вен, движение брюшной стенки при акте дыхания, наличие рубцов, грыжевых образований.

Перкуссия: характер перкуторного звука (тимпанический, притупленно-тимпанический), определение перемещающейся жидкости в полости живота, симптом Менделя.

Пальпация: данные поверхностной пальпации — состояние мышц живота (тонус, напряжение мышц, расхождение прямых мышц живота, грыжа), болезненность при пальпации и ее локализация, симптом Щеткина—Блюмберга, шум плеска, флюктуация; данные глубокой пальпации живота — глубокой методической скользящей пальпации по Образцову—Стражеско (оценивается локализация, протяжённость пальпируемого участка, форма, диаметр, консистенция, характер поверхности, подвижность, наличие при пальпации болезненности и урчания). Пальпируются сигмовидная, слепая, конечный отрезок подвздошной кишки, восходящий и нисходящий отделы ободочной, поперечная. Перед пальпацией поперечной кишки необходимо определить нижнюю границу желудка.

Аускультация: выслушивание кишечных шумов.

Печень и желчные пути.

Осмотр: выпячивание, деформация в области печени.

Пальпация: размеры печени, край, поверхность, консистенция, болезненность.

Перкуссия: размеры печеночной тупости по правой среднеключичной линии, срединной линии тела, левой реберной дуге (размеры печени по Курлову).

Селезенка.

Осмотр: выпячивание, деформация в области селезенки.

Пальпация: размеры, консистенция, состояние поверхности, подвижность, болезненность.

Перкуссия: перкуторные границы селезенки.

Система мочевыделения.

Осмотр области почек. Чаще всег каких – либо изменений выявить не удаётся.

Пальпация почек, мочевого пузыря. В норме почки никогда не пальпируются. Пальпация нижнего лишь полюса правой почки возможно лишь у астеников. При нефроптозе, опухоли, поликистозе и др. определяеься форма, величина, подвижность, консистенция, поверхность. Болезненность при пальпации в области почек, симптом «поколачивания» по поясничной области.

Перкуссия: определение верхнего края мочевого пузыря.

Эндокринная система.

Осмотр: увеличение шеи в области проекции щитовидной железы. Наличие экзофтальма.

Пальпация: размеры, консистенция, болезненность.

IV. Предварительный диагноз.

При формулировке диагноза выделяют основное заболевание, осложнения заболевания, сопутствующее заболевание.

V. План лабораторно-инструментального обследования больных с ожидаемым результатом.

Обследование больного является строго индивидуальным.

В план обследования должны быть включены все современные лабораторные и инструментальные методы обследования пациента, которые помогут подтвердить диагноз, а также позволят провести дифференциально-диагностический поиск.

VI. Данные лабораторно-инстурментальных методов обследования

VII. Клинический диагноз и его обоснование.

Клинический диагноз выставляется согласно современным международным классификациям. При этом выделяются ведущие синдромы, указываются имеющие место диагностические критерии заболевания и данные лабораторно-инструментальных методов обследования, подтверждающих клинический диагноз.

VIII. План лечения.

План лечения больного должен отражать стратегию ведения больного, быть максимально индивидуализирован применительно к конкретному пациенту и соответствовать стандартам доказательной медицины.

IX. Эпикриз.

В эпикризе проводится обоснование клинического диагноза, определяются особенности течения заболевания, оценивается эффективность проведенной терапии, даются рекомендации по дальнейшей тактике ведения больного, определяется необходимость продолжения амбулаторного наблюдения и лечения.

X. Прогноз.

Раздел II. Классификации. Диагностические критерии заболеваний внутренних органов. Примеры формулировки диагноза

Глава 1. Ревматология

Ревматоидный артрит

Рабочая классификация ревматоидного артрита (РА) (принята на заседании пленума Ассоциации ревматологов России 30.11.2007).

1. Основной диагноз:

Ревматоидный артрит серопозитивный (положительный ревматоидный фактор в сыворотке крови).

Ревматоидный артрит серонегативный (отрицательный ревматоидный фактор в сыворотке крови.

Особые клинические формы ревматоидного артрита:

Синдром Фелти.

Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых.

Ревматоидный артрит вероятный.

Клиническая стадия.

1. Очень ранняя стадия: длительность болезни < 6 месяцев.

2.Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес. - 1 год.

3. Развернутая стадия: длительность болезни > 1 года при наличии типичной симптоматики РА.

4. Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений.

3. Активность болезни:

0 = ремиссия (DAS 28 < 2, 6).

1 = низкая (DAS 28 = 2, 6 - 3, 2).

2 = средняя (DAS 28 3, 3 - 5, 1).

3 = высокая (DAS 28 > 5, 1).

4. Внесуставные (системные) проявления:

1. Ревматоидные узелки.

2. Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит).

3. Васкулит других органов.

4. Нейропатия (мононеврит, полинейропатия).

5. Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной).

6. Синдром Шегрена.

7. Поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки).

⇐ Предыдущая 1 234 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒