Этиология, патогенез и патоморфофизиологическая картина

– чаще, как исход острого остеомиелита;

– переход острой стадии в хроническую в более короткие сроки;

– может развиваться как первично хронический, без острой стадии.

Причины заболевания

– слабовирулентная бактериальная флора (поступление ее в кость наблюдается длительное время).

В основе хронического гнойного воспаления кости лежат деструктивные изменения в костном веществе, заключающиеся:

– в расплавление костных элементов и образование участков некроза кости;

– в наряду с процессами разрушения костного вещества в кости происходит реактивные и репаративные изменения, способствующие восстановлению костной ткани.

Восстановительные процессы у детей находятся в состоянии физиологического напряжения и протекают за счет внутрикостного образования костных элементов (эндостальное построение кости) и продукции кости раздраженной надкостницы (периостальное построение кости). Богатый кровеносными сосудами, сочный, толстый периост у детей быстро продуктирует костное вещество в виде напластований слоистой кости. При хроническом одонтогенном остеомиелите челюстных костей нередко в процесс вовлекаются зачатки постоянных зубов. Погибшие зачатки ведут себя как секвестры и поддерживают воспаление.

В зависимости от преобладания процессов гибели костного вещества или процессов его построения, выделены 3 клинико-рентгенологические формы:

– деструктивная;

– деструктивно-продуктивная;

– продуктивная гиперпластическая.

Деструктивная форма

Клиника:

– развивается после предшествующей тяжелой острой стадии процесса;

– клинически начинает проявляться на 7–10 день от начала заболевания;

– симптомы воспаления стихают;

– общее состояние улучшается;

– температура тела снижается до субфебрильной;

– уменьшаются боли;

– отек и воспалительная инфильтрация мягких тканей постепенно уменьшаются (иногда полностью исчезают);

– лимфатические узлы увеличены, болезненны;

– чаще болеют дети 3–5 лет.

Местные симптомы:

– наличие «причинного зуба» (он может быть удален на момент осмотра);

– множество костных свищей во рту на поверхности альвеолярного отростка;

– свищи на коже лица с обильным выделение гноя и прорастанием грануляций;

– при зондировании свищей выявляются подвижные участки кости;

– патологическая подвижность отделов челюсти вследствие патологического перелома;

– в периоды обострения — выражена воспалительная инфильтрация мягких тканей рта и лица.

Данные лабораторных исследований:

– сдвиги в картине в периферической крови и мочи вследствие интоксикации;

– снижение иммунной защиты.

Патологический и морфологический процессы в кости:

– преобладание гнойного расплавления костного мозга с выраженным некрозом кости;

– репаративные процессы в кости подавлены;

Рентгенологическая картина:

– разрушение костных элементов протекает быстро;

– процесс диффузно распространяется в по кости;

– окончательные границы поражения устанавливаются к концу 2–3-го месяца от начала заболевания;

– обширные очаги деструкции кости с зонами повышенной прозрачности;

– крупные размеры секвестров;

– мертвые зачатки постоянных зубов, расположенных в очаге заболевания;

– периостальное построение кости выражено слабо;

– эндостальное построение не определяется.

Исходы:

– нарушение формы;

– нарушение функции сустава вследствие обширных дефектов кости или остановки роста челюсти (при гибели зон роста);

– потеря постоянных зубов;

Деструктивно-продуктивная форма

Болеют чаще дети 7–12 лет.

Клиническая картина:

– течение спокойное, без выраженных симптомов обострения процесса;

– состояние ребенка удовлетворительно;

– в картине периферической крови незначительные сдвиги (из-за слабого снижения иммунитета), гипохромная анемия;

– картина мочи без изменений;

– отдельные секвестры способны рассасываться;

– пульпа постоянных зубов расположенных в очаге заболевания, может погибнуть вследствие ретроградного хронического пульпита.

Местно:

– наличие «причинного зуба» (может быть удален);

– единичные костные свищи на альвеолярном отростке и коже лица с выделением через них гноя, мелких секвестров и прорастания грануляций;

– объем пораженного участка кости увеличен за счет периостально построенной молодой кости.

Патоморфологические процессы в кости:

– гнойные расплавления кости протекают без обширных очагов некроза костных тканей;

– одновременно активно протекают восстановительные процессы с внутрикостным и периостальным построением молодой кости.

Рентгенологическая картина:

– в кости чередуются мелкие очаги повышенной прозрачности и плотной консистенции;

– секвестры мелкие (1 ґ 0, 5; 1 ґ 1 см);

– на нижней челюсти видны светлые продольные полосы построенной периостальной молодой кости;

– зачатки построенных зубов могут погибнуть.

Исходы:

– нарушение прикуса в следствие потери зубов;

– замедление продольного роста без нарушения функции сустава (при распространении заболевания на мыщелковый отросток).

Продуктивная форма

Чаще встречается у детей 9–12–15 лет.

Клиническая картина:

– развивается медленно, незаметно для больного;

– температура тела не увеличивается;

– умеренная болевая реакция;

– обнаруживается при появлении асимметрии лица;

– характерная цикличность (увеличение и уменьшение при припухлости);

– постепенно объем кости увеличивается;

– кожные покровы не изменены;

– свищи отсутствуют;

– пальпируется плотное округлое выбухание без четких границ, слегка болезненное;

– регионарные лимфатические узлы увеличены, подвижны, болезненны;

– напоминает течение костной опухоли;

– в интактных зубах развивается ретроградный пульпит с гибелью пульпы и зон рост корня;

– картина периферической крови и мочи без особенностей.

Местно:

– локализуется на нижней челюсти;

– развивается в области тела, угла, ветви, отростков;

– «причинный зуб» не выявляется;

– размеры кости увеличиваются в 3–4 раза;

– симптомы воспаления отсутствуют.

Патоморфологическая картина:

– процессы гибели кости выражены слабо;

– нет гнойного экссудата;

– беспрерывное избыточное построение кости;

Рентгенологическая картина:

Первая разновидность:

– мраморный рисунок: мелкие очаги разряжения чередуются с крупными очагами плот ной кости. Очаг не имеет четких границ; слоистый периостит; хронический гранулирующий периодонтит;

Вторая разновидность:

– в области угла и ветви участок вновь построенной молодой кости имеет нежный трабекулярный рисунок и четкие границы.

Исходы:

– первая рентгенологическая разновидность плохо корригируется медикаментозной терапией и без активного хирургического лечения длится годами;

– вторая разновидность успешно лечится комплексной медикаментозной терапией и физическими факторами в первые 4–6 мес.

Дифференциальная диагностика:

– с литической формой гигантоклсточной опухоли;

– с ретикулярной саркомой Юинга;

Первично-хронический остеомиелит:

– с фиброзной дисплазией;

– с остеогенной саркомой;

Основные принципы лечения хронического остеомиелита:

– терапия: длительная и систематическая;

– «причинные» зубы удаляются;

– ведущий метод – общеукрепляющая и противовоспалительная терапия;

– один раз в 2–3 месяца госпитализация для проведения лечения;

– интактные постоянные зубы с погибшей пульпой трепанируют и пломбируют;

– антибиотики: курсом на 10–12 дней, с учетом проверки чувствительности бактериальной флоры к отдельным препаратам;

– переливание крови и кровезаменителей (с целью стимуляции защитных сил организма);

– электрофорез с KJ;

– УФО тела ребенка;

– Витаминотерапия: Vit А, Д, С, В

– Хирургическое лечение (строго по показаниям);

– Секвестрэктомия: (в зонах активного роста производят в пределах патологического очага);

– Строго соблюдать режим питания и пребывания на свежем воздухе.

УИРС

1. Остеомиелит Гарре. Клинико-рентгенологические особенности.

2. Хронический негнойный остит, хронический склерозирующий остеомиелит – особенности диагностики, дифференциальной диагностики и лечения.

3. Дифференциальная диагностика хронического остеомиелита со злокачественными костными опухолями ЧЛО.

4. отличительные особенности лечения острого и хронического остеомиелита у детей.

5. Реабилитация детей с хроническим остеомиелитом ЧЛО у детей.

Тесты

1. Показаниями к секвестрэктомии у детей являются:

а) наличие секвестральной капсулы

б) погибшие зачатки зубов

в) крупные секвестры

г) секвестр, расположенный вне зоны роста челюсти у детей 10 лет

д) стойкий белок в моче

Ответ: б, в, д

2. Остеомиелиты челюстных костей у детей по энтологии делятся:

а) на острые

б) на хронические

в) на специфические

г) на одонтические

д) на травматические

е) на хронические в стадии обострения

Ответ: в, г, д

3. Заболевание:

а) периостит острый

б) периостит хронический

в) остеомиелит острый

г) остеомиелит хронический

Клинико-рентгенологические формы:

1) серозный

2) деструктивный

3) гнойный

4) гиперпластический

5) оссифицирующий

6) деструктивно-продуктивный

7) простой

Ответ: а (2, 3); б (5, 7); в (–, –); г (2, 4, 6)

4. Клинико-рентгенологические формы хронического остеомиелита нижней челюсти:

а) деструктивный

б) первично-хронический гиперпластический

Клинико-рентгенологические симптомы

1) увеличение объема кости

2) свищи на коже лица и слизистой рта

3) патологический перелом кости (R-гр)

4) гибель зубного зачатка (нескольких) (R-rp)

5) наличие крупного секвестра (R-гр)

6) выраженная периостальная реакция (R-rp)

7) периостальная реакция отсутствует или слабо выражена (R-гр)

8) хронический гранулирующий периодонтит интактного зуба (зубов) (R-rp)

Ответ: а (2, 3, 4, 5, 7); б (1, 4, 6, 8)

5. Хронический деструктивный остеомиелит дифференцируют:

а) периодонтитом

б) саркомой Юинга

в) ретикулярной саркомой

г) остеогенной саркомой

Ответ: б, в

6. Первично-хронический остеомиелит дифференцируют:

а) гематогенным остеомиелитом

б) обострением верхушечного периодонтита

в) фиброзной дисплазией

г) остеогенной саркомой

д) острым одонтогенным остеомиелитом

Ответ: в, г

7. Курс профилактического лечения при хроническом остеомиелите проводится один раз:

а) в 1 год

б) в 2 года

в) в 2–3 мес.

г) в 4–6 мес.

Ответ: в

8. Деструктивная форма хронического остеомиелита чаще встречается у детей:

а) 10–12 лет

б) 3–5 лет

г) 12–15 лет

д) 6 мес. – 1 год

Ответ: б

9. При деструктивно-продуктивной форме хронического остеомиелита размеры секвестров:

а) 1 ґ 0, 5 см

б) 1 ґ 1 см

в) 2 ґ 1, 5 см

г) 3 ґ 2 см

Ответ: а, б

10. При хроническом остеомиелите ЧЛО «причинный» зуб:

а) не удаляется

б) удаляется

Ответ: б

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1. У ребенка 5 лет: деструктивная форма хронического остеомиелита. Провести обследование для уточнения диагноза. Наметить план лечения.

2. Ребенку 3 лет. Д-з: хронический продуктивный остеомиелит нижней челюсти. Назначить обследование для уточнения диагноза. Наметить план хирургического лечения.

3. Ребенок 11 лет из детского дома. Часто болеющий. Перенес 3 месяца назад хронический остеомиелит. Наметить план профилактического медикаментозного и санаторно-курортного лечения.

4. Ребенку 12 лет. Страдает частыми обострениями хронического остеомиелита нижней челюсти. Обосновать и назначить курс антибактериальной и общеукрепляющей терапии.

5. Ребенок 5 лет. Д-з: деструктивная форма хронического остеомиелита. Провести обследование в плане подготовки его к секвестрэктомии. Обосновать назначение на операцию и профилактику осложнений после вмешательства.

ЛИТЕРАТУРА

1. Лекционный материал

2. Вернадский Ю.И. Основы хирургической стоматологии. – Киев, 1984. – С. 390.

3. Груздев Н.А. Острая одонтогенная инфекция. – М.: Медицина, 1978. – С. 182.

4. Евдокимов А.И., Виноградова Т.В. Руководство по стоматологии детского возраста. – М.: Медицина, 1976. – С. 359.

5. Колесов А.А., Каспарова Н.Н. и др. Стоматология детского возраста. – М.: Медицина. – С. 463.

6. Лукьяненко В.Н. Остеомиелиты челюстей. – М.: Медицина, 1986. – С. 181.

7. Рогинский В.В. Воспалительные заболевания ЧЛО у детей. – М.: Детстомиздат, 1998. – С. 254.

8. Соловьев М.М. Одонтогенные воспалительные заболевания челюстей и прилежащих тканей. – Ташкент, 1979. – С. 162.

9. Солнцев A.M. Остеомиелит челюстей. – Киев, 1970. – С. 209.

10. Шаргородский А.Г. Воспалительные заболевания ЧЛО и шеи. – М.: Медицина, 1985. – 351. с.

Тема 8: ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ. ДИАГНОСТИКА, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ. ПРОФИЛАКТИКА ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСКОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА

Цель изучения учебной темы:

Научиться методам диагностики, лечения и профилактики гематогенного: острого и хронического остеомиелита.

Основные термины:

1. Бактериальная инфекция.

2. Входные ворота для инфекции.

3. Реакция лимфатической системы.

4. Очаги поражения на верхней челюсти.

5. Очаги поражения на нижней челюсти.

6. Показания к необходимой хирургической стоматологической помощи:

а) при наличии инфильтратов на поверхности лица (показания к наружному разрезу);

б) при наличии инфильтратов в полости рта (показания к внутриротовому разрезу).

7. План обследования ребенка, поступившего в стационар с диагнозом гематогенный остеомиелит верхней челюсти.

8. Комплекс лечебных мероприятий в лечении острого гематогенного остеомиелита челюстных и лицевых костей.

9. Лекарственные вещества, применяемые при дезинтоксикационной терапии. Способы их введения: внутривенно, внутримышечно, per os.

10. Повышение сопротивляемости организма к инфекции.

11. Воздействие на возбудителя заболевания.

12. Лечебные мероприятия при хроническом гематогенном остеомиелите.

13. Сроки и задачи оперативного вмешательства при хроническом гематогенном остеомиелите.

14. Профилактика острого и хронического гематогенного остеомиелита.

ПЛАН ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ

1. Учет посещаемости. Инструктаж преподавателя о содержании занятия:

– план содержания занятия.

2. Проверка исходных знаний:

– слайды, рентгенограммы, контрольные вопросы.

3. Решение клинических задач:

– клинические задачи;

– слайды;

– схемы;

– истории болезни;

– рентгенограммы;

– фотоальбомы.

4. Самостоятельная курация больных:

– истории болезни;

– схемы;

– рентгенограммы.

5. Разбор больных с ассистентом (обсуждение результатов обследования, составление плана лечения):

– бланки с клиническими задачами;

– заполнение историй болезни.

6. Участие в вмешательствах, манипуляциях (присутствие, ассистенция):

– операционная;

– перевязочная.

7. Контроль результатов усвоения:

– карты для контроля.

8. Задание к следующему занятию.

⇐ Предыдущая 2 3 4 5 678 9 10 11 Следующая ⇒