Тема 13: ОДОНТОГЕННЫЕ КИСТЫ ЧЕЛЮСТНЫХ КОСТЕЙ ОТ ВРЕМЕННЫХ И ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Цель занятия:

На основе знаний возрастных особенностей развития зубо-челюстной систему у детей и подростков, клинико-рентгенологических данных и методов диагностики студент должен поставить диагноз одонтогенной кисты челюсти и определить способ лечения в зависимости от ее локализации, размера, этиологии и стадии развития заболевания конкретно для каждого пациента.

После изучения темы студент должен знать:

1. Возрастные особенности строения челюстных костей и соотношения временных зубов и подлежащих зачатков постоянных зубов.

2. Статистику развития кистозных поражений в различные возрастные периоды у детей и подростков.

3. Этиопатогенез различных видов одонтогенных кист и их преимущественную локализацию.

4. Классификацию одонтогенных кист челюстных костей у детей и подростков.

5. Клинические признаки кистозных поражений челюстных костей.

6. Методы диагностики различных видов одонтогенных кист.

7. Показания к оперативному способу лечения.

8. Врачебную тактику при лечении нагноившихся кист.

9. Способы хирургического лечения различных видов кист у детей и подростков.

10. Принципы послеоперационного ведения пациентов.

11. Исходы оперативного лечения и сроки реабилитации в зависимости от возраста пациента.

Студент должен уметь:

1. Правильно собрать анализ у пациента с патологией челюстных костей.

2. Составить план обследования больного.

3. Интерпретировать рентгенограммы зубов и челюстей.

4. Провести дифференциальную диагностику:

– с доброкачественными опухолями;

– с обострением хронического периодонтита с явлениями серозного периостита;

– с саркомой Юинга;

– с кистозной формой амелобластомы;

– с хронической формой продуктивного остеомиелита челюсти.

5. Поставить клинический диагноз и обосновать его.

6. Выбрать оптимальный способ хирургического лечения в зависимости от вида кисты, ее размеров, локализации и взаимоотношения с зачатками постоянных зубов.

Классификация одонтогенных кист челюстных костей у детей ВОЗ, 1974 г.)

Эпителиальные кисты (дизонтогенетического и воспалительного генеза)

1. Десневая киста (железа «Серра»)

2. Премордиальная киста (кератокиста)

3. Киста прорезывания (гематома фолликула)

4. Латеральная периодонтальная киста

5. Радикулярная киста

6. Зубосодержащая киста (фолликулярная)

Перечень учебных элементов по теме «Одонтогенные кисты челюстных костей от временных и постоянных зубов у детей и подростков

Наименование оснований	Наименование лечебного элемента

I. Макроскопические формы одонтогенных кист у детей	1. Десневая киста (железа «Серра») или «перлы». 2. Киста прорезывания (гематома фолликула). 3. Латеральная киста (у бокового отдела корневого канала). 4. Радикулярная киста (у верхушки корня временного или постоянного зуба. 5. «Зубосодержащая» киста (фолликулярная): а) воспалительные природы от временного зуба с включением зачатка; б) дезонтогенетической природы, как порок развития зачатка постоянного зуба (нет связи с патологией временных зубов)
П. Локализация одонтогенных кист	6. Слизистая полости рта альвеолярных отростков (железы «Серра»). 7. Альвеолярные отростки челюстей. Область растущего зуба (гематома фолликула). 8. Верхняя челюсть: а) в пределах альвеолярного отростка; б) со смещение дна верхне-челюстной пазухи. 9. Нижняя челюсть: а) в пределах альвеолярного отростка; б) с распространением на тело челюсти
III. Стадии заболевания	10. Скрытая бессимптомная стадия (выявляется случайно при обычном исследовании). 11. Стадия клинического проявления новообразования челюстных костей: а) без признаков воспаления; б) с признаками воспаления
IV. Клинические симптомы	12. Деформация челюстных костей полусферической формы. 13. Симптом «Окна» в фокусе выбухания деформированной челюсти. 14. Наличие «причинного» временного или постоянного зуба в зоне кисты. 14. Наличие свища в области ранее леченных или травмированных зубов. 15. Признаки неярко выраженного воспаления мягких тканей при нагноении кисты. 16. Конвергенция коронок рядом стоящих зубов при больших размерах кист
V. Методы диагностики	17. Осмотр, сбор анамнеза и анализ истории болезни. 18. Пальпаторное обследование. 19. ЭОД зубов с внешне интактной коронкой в зоне деформации. 20. R-графия. 21. Пункция
VI. Методы лечения	22. Консервативный (железах «Серра», гематоме фолликула). 23. Хирургический (после эндодонтического лечения «причинного» зуба)
VII. Виды радикальных операций	24. Одномоментная. 25. Двухэтапная
VIII. Способы операций	26. Цисэктомия по Парчу (1890) (радикулярные кисты постояных зубов). 27. Цистотомия по Парчу (1899) (при больших и нагноившихся кистах постоянных зубов). 28. Пластическая цистэктомия по Туркевич Г.Б. (1985) (при радикулярных кистах от временных зубов). 29. Пластическая цистомия по Туркевич Г.Б. (1985) (при «зубосодержащих» кистах от временных зубов. ЗО. Цистотомия по Альбанской (1939) (при кистах от временных зубов малых размеров до 1–5 см в диаметре). 31. Двухэтапная операция при нагноившихся кистах от временных зубов: а) удаление «причинного» зуба и тампонада

Методические указания для самостоятельной подготовки

Подготовка к занятию

Изучение темы следует начать с повторения возрастных особенностей строения верхней и нижней челюстей у детей, периодов их развития, интенсивности роста, сроков формирования и прорезывания временных и постоянных зубов и их взаимоотношений в челюстных костях.

Для понимания особенностей кистообразования у детей младшего и среднего возраста необходимо учитывать те физиологические процессы развития зубо-челюстной системы, которые характерны для определенных периодов развивающегося детского организма (см. схему 5 а)

У детей 3–4 лет зачатки постоянных зубов в боковых отделах челюстей располагаются в области бифуркации временных моляров.

В 5–7-летнем возрасте при более активном росте альвеолярных отростков челюстей, зачаток постоянного зуба «мигрирует» на уровень верхушек корней временного зуба.

Степень смещения зачатка различна и может стать патологической под влиянием хронического воспаления в периодонте временного зуба. Развивающаяся в этом возрасте воспалительная киста от временного зуба своим давлением усиливает смещение подлежащих зачатков вниз к краю челюсти и в стороны без включения их в полость кисты (см. R-rp на стр. 5 б).

Возрастной период 8–12 лет – период сменного прикуса совпадает со вторым этапом в развитии зачатков постоянных зубов. Рост челюсти замедляется, наступает период дифференцировки тканей. В связи с ростом корневой части, зачатки постоянных зубов продвигаются к гребню альвеолярного отростка. Происходит резорпция корней временных зубов. Соответственно пути «миграции» зачатка локализуются зоны резорпции костной ткани и происходит оппозиционный рост костного вещества по всей наружной поверхности альвеолярного отростка. При образовании кисты в этот период зачаток оказывается включенным в полость кисты. Растущие постоянные зубы препятствуют распространению кистевой полости в теле челюсти, и киста растет преимущественно в вестибулярную сторону, смещая податливую наружную кортикальную пластинку (см. стр. 5 в).

В практике детского стоматолога из одонтогенных кист чаще всего диагностируются кисты воспалительной природы от временных и постоянных зубов, которые развиваются в результате пролиферации остатков клеток Малассе под влиянием различных отрицательных факторов (инфицирование, воздействие сильных химических агентов при консервативном лечении зубов, травма и т. п.).

Кисты воспалительной природы от временных зубов среди всех кист составляют приблизительно 73%. 90% из них обнаруживаются в области неоднократно леченных временных моляров. Кисты локализуются преимущественно на нижней челюсти, в 3–4 раза чаще, чем на верхней, что соответствует частоте поражения кариесом нижних временных моляров, по сравнению с верхними.

К 12–16 годам у подростков с формированием постоянного прикуса возрастает частота околокорневых кист от постоянных зубов до 20%. Они локализуются в 3–4 раза чаще на верхней челюсти, чем на нижней. Причиной корневых кист постоянных зубов являются осложненные формы кариеса и травма передней группы зубов различного срока давности.

7% составляют дезонтогенетические фолликулярные кисты в области зачатков постоянных зубов, не связанные с поражением зубов в полости рта. В фолликулярной кисте обнаруживаются, как правило, коронка постоянного зуба, корень которого находится на различных стадиях развития до полного формирования. Отмечается избирательная локализация кист – преимущественно в области клыков верхней челюсти и вторых премоляров и третьих моляров на нижней челюсти.

Именно эти зубы в процессе закладки и своего развития наиболее удалены от места будущего прорезывания в зубном ряду. Нарушение нормального роста и формирования челюстных костей, отсутствие места в альвеолярном отростке являются причинами аномалий положения или ретенции перечисленных зубов.

Ретенция постоянного зуба очень часто сочетается с образованием фолликулярной кисты.

Данные о частоте, причинах развития кист от определенных групп зубов у детей и подростков и о их преимущественной локализации имеют большое значение для диагностики и для разработки мер профилактики кистозных образований.

Одонтогенные кисты характеризуются относительным многообразием микроскопического строения. Которое определяется давностью процесса и интенсивностью воспалительного компонента. Имеют значение локализация кисты и действие сопутствующих отрицательных факторов. Различают: наружный соединительнотканный слой и внутренний – эпителиальный, по типу многослойного плоского эпителия. В одних случаях превалирует клеточная инфильтрация с преобладанием лимфоцитов и плазматических клеток, а в других – разрастание грануляционной ткани различной зрелости.

В гистологической картине кист воспалительной природы от временных зубов преобладают воспалительно-дистрофические явления экссудативно-пролиферативного характера.

Для проведения диагностики околокорневых и фолликулярных кист необходимо учитывать наряду с морфологическими данными клинико-рентгенологическую картину.

Самостоятельная курация больных

При исследовании пациента следует помнить, что клиническая картина одонтогенных кист у детей имеет ряд своих особенностей.

Для кистозных образований челюстей характерно:

– относительно медленный рост, но быстрее, чем у взрослых;

– наличие скрытого периода с бессимптомным течением;

– периоды клинического проявления с симптомами доброкачественной опухоли (бессимптомный период затрудняет определение давности заболевания).

У детей кисты растут быстрее, чем у взрослых, что объясняется интенсивностью обменных процессов в растущем организме:

– интенсивностью обменных процессов в растущем организме;

– податливостью костных стенок челюсти;

– неравномерностью роста отдельных участков челюсти в различные периоды.

Эти сведения необходимы для определения оптимальных сроков контрольных обследований детей после проведенного лечения по поводу осложненного кариеса.

Через 3–5 месяцев после неэффективного лечения временных моляров резорцин-формалиновым методом возможно кистообразование.

При характеристике клинического течения одонтогенных кист главным образом учитываются симптомы доброкачественной опухоли и наличие острого или хронического воспаления.

Ранним симптомом кисты является деформация челюсти. Симптом Дюпиитрена не характерен для детей. Чаще в фокусе полусферического выбухания на нижней челюсти определяется симптом «окна» с ровными краями, в месте отсутствия костной ткани и податливость стенки кисты. Слизистая в этой области при больших размерах кист истончается и имеет синюшный оттенок.

При локализации кисты на верхней челюсти может развиться выпячивание в полость носа, что затрудняет носовое дыхание.

Диагноз одонтогенной кисты челюстных костей устанавливается на основании анамнеза, клиники и данных объективного обследования: рентгенографии, пункции электровозбудимости зубов и данных гистологического исследования.

Ведущим диагностическим методом является рентгенографический.

Наиболее информативной является пантомография, тем более, что кистозные поражения у одного пациента могут быть множественными.

Для диагностики кист на верхней челюсти шире применяется контрастная рентгенография в сочетании с томографией для определения соотношений кисты с полстью носа и верхнечелюстной пазухой.

У детей одонтогенные кисты чаще не прорастают в верхнечелюстную пазуху, а смещают ее дно к верху. После удаления кисты пазуха приобретает прежние размеры.

Характерной рентгенологической картиной для кист от временных зубов является наличие очага разряжения костной ткани округлых очертаний с четкими границами, на фоне которого проецируются корни «причинного» зуба. Зачатки постоянных зубов в области поражения располагаются или вне очага разрежения, или проецируются на его фоне. При резком разрастании кисты в вестибулярную сторону и ее больших размерах на рентгенограмме появляется симптом «колец», из-за неравномерности деструктивных изменений в челюсти, несоответствия клинических размеров кисты и степени разрушения костной ткани. Верхний полюс кистозной полости проецируется вне челюсти, это смещенный вестибулярно кортикальный слой костной ткани. О включении зачатка в полость кисты свидетельствует отсутствие вокруг его коронковой части линии просветления – непрерывного кортикального слоя костной ткани.

Рентгенологическая картина корневых кист от постоянных зубов так же имеет ряд особенностей, связанных со строением костной ткани у детей. Из-за превалирования в структуре костной ткани органического матрикса, в отличие от взрослых, у детей контур очага разрежения костной ткани очерчен более тонким, неярко выраженным «венчиком» склерозированной кости, типичным для кистозного образования. Кистозная полость у детей имеет часто неправильно округлую форму, за счет своего вестибулярного роста от верхушки до нижней трети корня «причинного» зуба (как пенка убегающего молока). При нагноении корневых кист от постоянных зубов, что встречается довольно часто, затрудняется дифференциальная диагностика с остеомиелитом, если не учесть клинические данные и анамнез заболевания.

Рентгенодиагностика истинно фолликулярных кист обычно не вызывает затруднений. Трудности возникают при наличии еще сверхкомплектных зубов, из-за множественных наслоений зубов. В таких случаях необходимы рентгенограммы в нескольких проекциях.

Важное диагностическое значение имеет пункция кист, В пунктате ненагноившейся кисты обнаруживается прозрачная жидкость янтарного цвета, иногда с примесью кристаллов холестерина. Характер пунктата учитывается при дифференциальной диагностике.

Одним из факторов, определяющих клиническую картину заболевания и выбор способа лечения, является размер одонтогенных кист.

Размеры кист зависят:

– от локализации;

– от давности заболевания;

– от характера клинического течения;

– от возраста пациента.

По размерам кисты делятся относительно:

на малые – до 1, 5 см в диаметре, не выходящие за пределы альвеолярного отростка;

на средние – до 2, 5 см в диаметре с распространением на тело челюсти;

на большие – более 2, 5 см в диаметре, располагающиеся в теле челюсти и дающие деформацию с вестибулярной и язычной сторон.

Особенностью клинического проявления кист является их нагноение, которое часто протекает латентно и обнаруживается только в ходе операции.

При нагноении кисты с выраженными симптомами воспаления, признаки кистозного поражения маскируются, что приводит к ошибкам в диагностике и ставится диагноз: обострение хронического периодонтита временного зуба или острого серозного периостита нижней челюсти.

В этих случаях «причинный» зуб удаляют по экстренным показаниям и при ревизии лунки обнаруживают кистозную полость с гнойным содержимым.

Таким образом уточняется диагноз, а эвакуация гноя через лунку фактически является палиативной цистотомией. Полость необходимо промыть антисептиком и заполнить йодоформным тампоном. После снятия острых воспалительных явлений через 7–10 дней провести плановое радикальное хирургическое лечение кисты.

Наличие свищей в области кисты является результатом запущенности заболевания, длительности хронического воспаления при отсутствии специализированной помощи.

Дифференциальная диагностика одонтогенных кист челюстей проводится:

– с другими кистозными образованиями;

– с остеобластокластомой;

– с кистозной формой амелобластомы;

– с очаговой формой фиброзной дисплазии;

– с внутрикостной фибромой;

– с саркомой Юинга и другими новообразованиями.

⇐ Предыдущая 5 6 7 8 91011 12 13 14 Следующая ⇒