Изменения в сердечно-сосудистой системе женщины во время беременности.

Изменения в сердечно-сосудистой системе женщины во время беременности.

Физиологическая гиперволемия, которая является одним из основных механизмов, поддерживающих оптимальные условия микроциркуляции в плаценте и жизненно важных органах матери (сердце, мозг, печень, почки). Объем циркулирующей крови (ОЦК) начинает увеличиваться уже в I триместре беременности, достигая максимума к 29—36-нед. Прирост объема ОЦК происходит преимущественно за счет объема циркулирующей плазмы (ОЦП).

Систолическое и диастолическое артериальное давление во II триместре беременности снижается на 5—15 мм рт. ст. (самое низкое систолическое АД отмечается при сроке беременности 28 нед.). Затем оно повышается и к концу беременности соответствует уровню, бывшему до беременности. Индивидуальный уровень АД определяется соотношением четырех факторов: 1) снижением общего периферического сопротивления сосудов; 2) снижением вязкости крови; 3)увеличением ОЦК; 4) увеличением минутного объема сердца. Два первых фактора способствуют снижению АД, два последних — повышению. Взаимодействие всех четырех факторов поддерживает артериальное давление на оптимальном уровне.

Во время беременности наблюдается физиологическая тахикардия. В III триместре частота сердечных сокращений (ЧСС) на 15—20 уд./мин превышает ЧСС вне беременности. Минутный объем сердца (МОС) к 26-32-й нед. увеличивается. Увеличение МОС происходит за счет учащения сердечных сокращений и увеличения ударного объема сердца.Высокое стояние дна матки приводит к ограничению подвижности диафрагмы и изменению положения сердца в грудной клетке-на легочной артерии выслушивается систолический шум, Отмечается усиление I тона на верхушке сердца.

Во время беременности происходят значительные изменения в системе кроветворения. Содержание гемоглобина снижается постепенно к III триместру. Содержание лейкоцитов повышается, нарастает нейтрофилез и СОЭ.

Свертывающая система крови. По мере прогрессирования беременности отмечается значительное повышение содержания фибриногена в крови, увеличивается содержание факторов системы гемостаза (II, V, VIII, IX, X, XI, XII); растет протромбиновый индекс.

Изменения в органах дыхания во время беременности.

Во время беременности прогрессивно увеличивается потребление кислорода материнским организмом и растущим плодом.Легкие беременных женщин функционируют в режиме гипервентиляции. За счет роста матки поднимается купол диафрагмы, происходит увеличение окружности грудной клетки, расширение субстернального угла и усиление экскурсий диафрагмы, чем компенсируется уменьшение вертикального размера грудной клетки. (ЖЕЛ) при беременности не меняется, (дыхательный объем) постепенно увеличивается. На 10 % повышаетсяЧДД. Минутный объем дыхания (МОД) повышается с 8, 4 л/мин (I триместр) до 11, 1 л/мин (конец III триместра). Функциональная остаточная емкость (ФОЕ) и общий объем легких (ООЛ) уменьшаются вследствие высокого стояния диафрагмы. Артериальное РС02 во время беременности несколько снижается (30—32 мм рт. ст.), что связывают с умеренной гипервентиляцией. усиление выведения почками бикарбоната=» pH крови остается нормальным.

09. Иммунологические и биологические методы диагностики беременности. Обоснование и практическая ценность.

Биологические методы . реакция Ашгейм-Цондека. Эта реакция основана на том, что в моче беременной женщины содержится большое количество хориального гонадотропного гормона, который резко стимулирует развитие фолликула и ускоряет наступление овуляции. Если впрыснуть неполовозрелой белой мыши мочу беременной, то через 100 часов в яичниках такой мыши можно обнаружить созревание и разрывы фолликулов, кровоизлияния в них (так называемые кровяные точки) и лютеинизацию (окрашивание желтым пигментом, образование желтого тела). Для проведения этой реакции требуется около 4—5 суток

Иммунологические методы основаны на реакции преципитации с кроличьей антисывороткой, либо на фиксации комплемента, либо на подавлении реакции гемагглютинации. Наиболее широкое применение получил метод подавления реакции гемагглютинации. Метод основан на торможении реакции агглютинации между " заряженными" ХГЧ эритроцитами (антиген), антисывороткой к ХГЧ (содержащей специфические антитела) и прибавленной мочой. Когда к антисыворотке (антитела) добавляют эритроциты, " заряженные" ХГЧ (антиген) и мочу беременной, то присутствующий в ней ХГЧ связывается с антисывороткой, а эритроциты не подвергаются агглютинации и оседают на дно ампулы. Если же добавляют мочу небеременной женщины, не содержащую ХГЧ, происходит реакция агглютинации, и эритроциты распределяются равномерно в ампуле.

Методы обследования беременных и рожениц. Наружное и внутреннее акушерское исследование.

Внутреннее акушерское исследование

Большим и указательным пальцами левой руки открывают вход во влагалище. Ватным шариком с дезинфицирующим раствором, находящимся в правой руке, протирают наружное отверстие мочеиспускательного канала и преддверие влагалища. Во влагалище сначала вводят средний палец правой руки, надавливают им на заднюю стенку влагалища и поверх него вводят указательный палец, затем оба пальца вместе продвигают в глубь влагалища. Обращают внимание на характер выделений из влагалища, наличие патологических процессов в области вульвы (кондиломы, изъязвления и др.). При влагалищном исследовании обращают внимание на вход во влагалище (рожавшей, нерожавшей женщины), ширину влагалища (узкое, широкое), наличие в нем перегородок, состояние мышц тазового дна.

При влагалищном исследовании в I триместре определяют величину, консистенцию, форму матки. Во второй половине беременности, и особенно перед родами, оценивают состояние влагалищной части шейки матки (консистенция, длина, расположение по отношению к проводной оси таза, проходимость цервикального канала), состояние нижнего сегмента матки. В родах определяют степень раскрытия наружного зева, оценивают состояние его краев. Плодный пузырь определяется, если цервикальный канал проходим для исследующего пальца. Целый плодный пузырь пальпируется в виде тонкостенного, наполненного жидкостью мешка.

Во время беременности и в родах определяют высоту стояния головки по отношению к плоскостям малого таза. Головка может быть подвижной или прижатой ко входу в таз, фиксированной малым или большим сегментом в плоскости входа в малый таз. Диагональная конъюгата — это расстояние между нижним краем симфиза и выдающейся точкой мыса. Величина диагональной конъюгаты равна 13 см. В этих случаях мыс недостижим. Если же мыс достигается, диагональная конъюгата оказывается 12, 5 см и менее. Измерив величину диагональной конъюгаты, врач определяет величину истинной конъюгаты. Для этого из величины диагональной конъюгаты вычитают 1, 5-2, 0см.

Определение срока беременности и родов. Дородовый и послеродовый отпуск.

Строение родовых путей. Таз с акушерской точки зрения.

Костный таз образует родовой канал, по которому происходит продвижение плода. Таз взрослой женщины состоит из 4 костей: двух тазовых, одной крестцовой и одной копчиковой, прочно соединенных друг с другом.

Таз с акушерской точки зрения .

· Различают два отдела таза: большой и малый таз.

· Границей между ними является плоскость входа в малый таз.

· Большой таз ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади — последним поясничным позвонком. Спереди он не имеет костных стенок.

Формы

По скорости развития внутриутробная гипоксия плода делится на:

молниеносную;
острую (возникает обычно во время родов в течение нескольких минут или часов);
подострую (развивается за 1-2 дня до родов);
хроническую (возникает при токсикозе, перенашивании беременности, инфицировании плода, несовместимости крови матери и плода и т.д., развивается постепенно, и плод может адаптироваться к кислородному голоданию).

Причины

Плацентарная недостаточность (нарушение кровообращения в системе « мать – плацента – плод» между матерью и ребенком, приводящее к недостаточному поступлению кислорода и питательных веществ к плоду).
Гестоз (тяжелый поздний токсикоз).
Обвитие пуповины.
Предлежание плаценты (частичное или полное перекрытие плацентой маточного зева (выход из полости матки)).
Перенашивание беременности.
Внутриутробное инфицирование плода.
Интоксикация (отравление продуктами жизнедеятельности (токсинами) возбудителей инфекционных заболеваний).
ВПР плода.
Сопутствующая патология у матери, осложняющая течение беременности.
Затруднения при выходе плода из родового канала из-за его крупного размера или неправильного положения.
Длительное сдавливание головки во время родов.
Разрыв матки.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Аномалии родовой деятельности (слабость родовой деятельности, дискоординация родовой деятельности).

Диагностика

Наблюдение за двигательной активностью плода.
Аускультация (выслушивание) через акушерский стетоскоп сердцебиения плода, его ритмичность, ясность тонов сердца.
Кардиотокография (КТГ) – оценивается сердечная деятельность ребенка и его активность.
Ультразвуковая диагностика (оценивается соответствие размеров плода и срока беременности, состояние его внутренних органов, количество и качество околоплодных вод, состояние плаценты (степень ее зрелости), сердечная деятельность плода).
Допплерометрия (разновидность УЗИ – исследуют скорость кровотока (скорость течения крови) в сосудах плода и плаценты).

Осложнения и последствия

Внутриутробное кислородное голодание может привести к:

отставанию в развитии эмбриона;
внутриутробной задержке развития плода;
аномалиям развития;
психическим и умственным отклонениям ребенка после рождения;
ДЦП;
неврологическим болезням.

Классификация.

По длительности течения.

1) Хроническая гипоксия плода развивается при недостаточном снабжении плода кислородом в течение длительного периода, осложненном течении беременности и в основном связана с морфофункциональными изменениями плаценты, в частности с нарушением ее кровоснабжения вследствие дегенеративных, воспалительных и других поражений.

2) Подострая гипоксия обычно развивается за 1—2 дня до родов и характеризуется снижением адаптационных возможностей плода.

3) Острая гипоксия , как правило, возникает в родах и реже — во время беременности. Нередко наблюдается сочетание острой и хронической гипоксии плода, что является крайне неблагоприятным прогностическим фактором для плода.

По интенсивности.

1) функциональной (легкая форма): имеют место лишь гемодинамические нарушения;

2) метаболической : более глубокая гипоксия с нарушениями всех видов обмена, но нарушения метаболизма обратимы;

3) деструктивной (тяжелая форма): необратимые изменения на уровне клеток.

По механизму развития.

1. артериально-гипоксемическую :

а) гипоксическую, являющуюся следствием нарушения доставки кислорода в маточно-плацентарный кровоток,

б)трансплацентарную — результат маточно-плацентарной или фетоплацентарной недостаточности и нарушения газообменной функции плаценты;

2. гемическую :

а)анемическую, в том числе гемолитическую и постгеморрагическую;

б) гипоксию в результате снижения сродства фетального гемоглобина к кислороду;

3. ишемическую :

а) гипоксию, развивающуюся как следствие низкого сердечного выброса при аномалиях развития сердца и крупных сосудов, тяжелых нарушений сердечного ритма, сниженной сократимости миокарда;

б) гипоксию в результате повышенного сосудистого сопротивления, в том числе из-за изменения реологических свойств крови;

4. смешанную, для которой характерно сочетание двух и более патогенетических форм кислородной недостаточности у плода. Наиболее часто наблюдаются артериально-гипоксемическая и смешанная формы гипоксии.

Влияние родов на состояние плода: плод испытывает нарастающее д-е гипоксии, гиперкапнии, ацидоза. Схватка сопровожд. снижением маточой гемодинамики. Осложненный родовой акт усугубляет внутриутробную гипоксию.

Оперативное родоразрешение: Все операции характ. повышенной травматичностью для плода. В то же время они помогают снизить перинатальную смертность. Налож-е А. щипцов - может привести к родовой травме н/р. Кесарево сечение - позволяет сущ. снизить перинатальную смертность.

Решающее значение имеет своевременность проведения операции, когда удается избежать затяжных родов, длительного безводного промежутка и начавшейся гипоксии плода. Отрицательное влияние на плод могут оказать неправильно выбранная анестезия, технические погрешности.

Особенности ухода: после извлечения из матки ребенку проделывается обычный круг реанимционных мероприятий, назначается аэрозоль терапия, нередко -стимуляторы дых. и сердеч. деят-ти.

В родах терапию изменяют в зависимости от акушерской ситуации, выбирая быстродействующие эффективные препараты (глюкоза, увлажненный кислород, эуфиллин, кокарбоксилаза, сигетин, аскорбиновая кислота), введение которых предшествует оперативному родоразрешению (кесарево сечение, акушерские щипцы, извлечение плода за тазовый конец, вакуум-экстракция, перинео- или эпизиотомия).

24. Основные функции плаценты, плодных оболочек, пуповины. Методы определения локализации плаценты.

Функции плаценты:

барьерная- регулирует переход химических соединений от плода к матери,

дыхательная- заключ-ся в доставке О2 от матери к плоду и выведении из его организма СО2 (путём диффузии),

трофическая- участие в белковом, липидном, электролитном, витаминном обмене,

эндокринная- синтезируются эстрогены, прогестерон, ХГ, кортизол, тестостерон, тироксин, серотонин,

иммунная- предотвращает при физиологической беременности возникновение иммунного конфликта м/у матерью и плодом.

Функции плодных оболочек: продукция компонентов околоплодных вод амниальным эпителием, выделяющим белки, липиды, гликопротеиды; эндокринный орган; сквозная транспортная система компонентов амниотической жидкости; резорбция продуктов обмена плода - мочевины.

Функции амниона(водная оболочка)- механического амартизатора, участие в обменных процессах плода, обладает бактерицидностью и иммунологической активностью.

Функции пуповины - состоит из двух артерий и одной вены, по артериям течёт венозная кровь от плода к плаценте, по венам артериальная от плаценты к плоду.

Для определения локализации плаценты: Ультразвуковое исследование во II и III триместрах позволяет получить важную информацию о строении практически всех органов и систем плода, количестве околоплодных вод, развитии и локализации плаценты и диагностировать нарушения их анатомического строения. Влагалищное исследование.

Классификация.

Токсикозы беременных — осложнения беременности, которые, как правило, проявляются в первой половине беременности и характеризуются диспепсическими расстройствами и нарушениями всех видов обмена.

Классификация. К токсикозам беременных относят рвоту беременных, слюнотечение, а также такие редкие формы, как дермопатию (дерматоз), тетанию, БА, гепатоз, остеомаляцию и другие.

Этиология не определена. Важную роль в развитии заболевания играют нарушения взаимоотношения деятельности ЦНС и внутренних органов. Важное значение имеет преобладание возбуждения в подкорковых структурах ЦНС (ретикулярной формации, центрах регуляции продолговатого мозга).( рвотный центр и хеморецепторная триггерная зона, регулирующие рвотный акт, дыхательный, вазомоторный и слюноотделительный центры, а также ядра обонятельной системы мозга.) В патогенезе рвоты беременных определяющими звеньями считают нарушение нейроэндокринной регуляции всех видов обмена, частичное (или полное) голодание и обезвоживание. В организме матери при прогрессировании рвоты постепенно нарушаются водно-солевой (гипокалиемия), углеводный, жировой и белковый обмен на фоне нарастающего обезвоживания, истощения и уменьшения массы тела. При голодании первоначально расходуются запасы гликогена в печени и других тканях. Затем активизируются катаболические реакции (увеличивается жировой и белковый обмен). На фоне угнетения активности ферментных систем тканевого дыхания энергетические потребности организма матери удовлетворяются благодаря анаэробному распаду глюкозы и аминокислот. В этих условиях β - окисление жирных кислот невозможно, в результате чего в организме накапливаются недоокисленные метаболиты жирового обмена — кетоновые тела (ацетон, ацетоуксусная и β -оксимасляная кислоты), которые выделяются с мочой. Помимо этого, кетоз поддерживается путём усиленного анаэробного распада кетогенных аминокислот. На этом фоне развивается кетонурия, понижается оксигенация артериальной крови, происходит сдвиг КОС в сторону ацидоза. Первоначально нарушаются белковосинтетическая, антитоксическая, пигментная и другие функции печени, выделительная функция почек; в последующем дистрофические изменения отмечают в ЦНС, лёгких, сердце

В развитии слюнотечения играют роль не только изменения в ЦНС, но и местные нарушения в слюнных железах и протоках под влиянием гормональной перестройки. Известно, что эстрогены оказывают активирующее действие на эпителиальный покров полости рта, вызывая секрецию слюны.

Гестоз (от латинского «gestatio» — беременность) представляет собой осложнение физиологически протекающей беременности, характеризующееся глубоким расстройством функции жизненно важных органов и систем, развивающийся, как правило, после 20 нед беременности.

Классификация включает несколько форм гестоза. • Прегестоз(доклин стадия) • Гестоз различной степени тяжести: G лёгкой степени [до 7 баллов по шкале Г.М. Савельевой]; G средней степени (8–11 баллов); G тяжёлой степени (12 баллов и более). • Преэклампсия. • Эклампсия.

«Чистым» гестозом считают тот, который возникает у беременных с невыявленными экстрагенитальными заболеваниями. Чаще (у 70–80% беременных) наблюдают сочетанный гестоз, развивающийся на фоне предшествовавшего заболевания.

Патогенез гестозов: основа- генерализованный спазм сосудов, обусловливающий ишемические и гипоксические изменения в тканях с нарушением их функции. Отражением спазма сосудов является гипертензия. Спазм сосудов при гестозах обусловлен: Важной причиной спазма сосудов при гестозах является дисбаланс между вазоконстрикторами(вазопрессина, метаболитов ренин-ангиотен-зин-альдостероновой системы, катехоламинов, серотонина, тромбоксанов) и вазодилататорами(калликреин-кининовой системы, простациклина, эндотелиального релаксц-рующего фактора.) Эндотелий: набухание цитоплазмы с отложением фибрина вокруг базальной мембраны и внутри-à эндотелиоз, который первоначально носит локальный характер и наблюдается в сосудах плаценты. Увеличение содержания в плазме крови фибронектина —> повреждение эндотелияà выделению эндотелина(мощный вазоконстриктор). Повышение вязкостных характеристик крови, агрегационных свойств эритроцитов и тромбоцитов с образованием клеточных агрегатов на фоне вазоспазмаà локализованные области стаза, депонирование клеточных элементов крови, снижаются кислородная емкость крови и объемный кровоток в органах. Изменение макрогемодинамики, снижение ударного объема, минутного объема сердца, объема циркулирующей крови (ОЦК). (т.к. генерализованная вазоконстрикция и снижение сосудистого русла, повышенная проницаемость сосудистой стенки и выход жидкой части крови в ткани.) +дисбаланс коллоидно-осмотического давления плазмы и тканей, окружающих сосуды(гипопротеинемия, задержка натрия в тканях и повышением их гидрофильности.) В результате у беременных с гестозом формируется характерное парадоксальное сочетание — гиповолемия на фоне задержки большого количества жидкости (до 15, 8 — 16, 6 л) в интерстиции, что приводит к снижению адекватности микроциркуляции. Массивный переход Са²⁺в клетку приводит к необратимым изменениям в ней, к энергетическому голоду и гибели, к мышечной контрактуре и вазоспазму. Возможно, эклампсия, представляющая собой контрактуру поперечнополосатой мускулатуры, обусловлена нарушением проницаемости мембран и массивным перемещением Са²" ¹" в клетку. Подтверждением этому может быть тот факт, что в эксперименте Mg²⁺, являющийся антагонистом Са²⁺, предотвращает развитие этого процесса. Как известно, Mg²⁺оказывает противосудорожное действие у беременных с эклампсией.

В результате: в почках картина гломерулярно-капилляр-ного эндотелиоза-от протеиурии до почечной недостаточности. Хронические расстройства кровообращения приводят к нарушению функции печени(кровоизлияния, некроз). Характерен (особенно при тяжелой нефропатии) отек головного мозга с повышением внутричерепного давления. При гестозах у беременных обнаружены выраженные изменения в плаценте, которые являются причиной развития хронической гипоксии и синдрома задержки роста плода (ВЗРП). Наблюдаются выраженные изменения эндотелия сосудов в виде облитерирующего эндартериита, отек стромы ворсин, тромбоз сосудов и межворсинчатого пространства, некроз отдельных ворсин, очаги кровоизлияния, жирового перерождения плацентарной ткани. Указанные изменения приводят к снижению маточно-плацентарного кровотока, инфузионной и трансфузионной недостаточности плаценты.

Гестозы представляют собой осложнение физиологически протекающей беременности, характеризующееся глубоким расстройством функций жизненно важных органов и систем.

Основу гестозов составляют генерализованный спазм сосудов, гиповолемия, изменения реологических и коагуляционных свойств крови, нарушения микроциркуляции и водно-солевого обмена. Эти изменения вызывают гипоперфузию тканей и развитие в них дистрофии вплоть до некроза.

Классификация.

1. Ранние токсикозы беременных.

2. Поздние токсикозы беременных.

1. Чистые поздние токсикозы которые развиваются у соматически здоровой женщины.

2. Сочетанные гестозы - осложнения развивающиеся на фоне предшествующей экстрагенитальной патологии.

III

1. Моносимптомные гестозы, когда имеется или водянка беременных, или гипертония беременных.

2. Полисимптомные гестозы: нефропатия 1, 2, 3, преэклампсия, эклампсия. Проявляются триадой Цантгемейстера: отеки, гипертония, протеинурия. В зависимости от величины этих симптомов различают степени тяжести гестоза.

Чаще всего гестоз подразделяют на водянку беременных (hydrops gravidarum), нефропатию беременных (nephropatia gravidarum), преэклампсию (preeclampsia), эклампсию (eclampsia).

Некоторые авторы выделяют прегестоз, или претоксикоз, который представляет собой изменения метаболизма, сосудистой системы, гемостатичес-ких и реологических свойств крови, выявляющиеся в I—II триместрах беременности до клинических проявлений гестоза. Их обнаруживают при лабораторных исследованиях или после проб с физической нагрузкой.

До настоящего времени, несмотря на многочисленные исследования, этиология гестозов не установлена.

Кортико-висцеральная теория рассматривает гестоз как своеобразный невроз беременных с нарушением физиологических взаимоотношений между корой головного мозга и подкорковыми образованиями, с рефлекторными изменениями в сосудистой системе и нарушением кровообращения.

В последнее время большое значение в развитии гестоза придают иммунологической несовместимости тканей матери и плода (иммунологическая теория). Роль иммунологических факторов до настоящего времени окончательно не установлена. Иммунологическая теория гестозов получила свое развитие в связи с разработкой проблемы тканевой совместимости.

Выдвигается также генетическая теория гестозов. Замечено, что среди дочерей женщин с преэклампсией число заболеваний гестозами в 8 раз выше, чем в нормальной популяции.

В конечном итоге выявленные изменения в ЦНС, плаценте, гормональной регуляции, иммунном статусе обусловливают нарушения микрогемодинамики, которые приводят к развитию дисфункции большинства органов.

В большей мере, чем этиология, определен патогенез гестозов, в основе которого лежит генерализованный спазм сосудов, обусловливающий ишемические и гипоксические изменения в тканях с нарушением их функции. Отражением спазма сосудов является гипертензия.

К токсикозам беременных относят рвоту беременных, слюнотечение, а также такие редкие формы, как дермопатию (дерматоз), тетанию, БА, гепатоз, остеомаляцию и другие.

Этиология не определена. Важную роль в развитии заболевания играют нарушения взаимоотношения деятельности ЦНС и внутренних органов. Важное значение имеет преобладание возбуждения в подкорковых структурах ЦНС (ретикулярной формации, центрах регуляции продолговатого мозга). В указанных областях располагаются рвотный центр и хеморецепторная триггерная зона, регулирующие рвотный акт, дыхательный, вазомоторный и слюноотделительный центры, а также ядра обонятельной системы мозга. Тесное расположение указанных центров обусловливает предшествующие рвотному акту ощущения тошноты и ряд сопутствующих вегетативных расстройств (усиление саливации, углубление дыхания, тахикардия, бледность кожных покровов вследствие спазма периферических сосудов).

В патогенезе рвоты беременных определяющими звеньями считают нарушение нейроэндокринной регуляции всех видов обмена, частичное (или полное) голодание и обезвоживание. В организме матери при прогрессировании рвоты постепенно нарушаются водно-солевой (гипокалиемия), углеводный, жировой и белковый обмен на фоне нарастающего обезвоживания, истощения и уменьшения массы тела. При голодании первоначально расходуются запасы гликогена в печени и других тканях. Затем активизируются катаболические реакции (увеличивается жировой и белковый обмен). На фоне угнетения активности ферментных систем тканевого дыхания энергетические потребности организма матери удовлетворяются благодаря анаэробному распаду глюкозы и аминокислот. В этих условиях β - окисление жирных кислот невозможно, в результате чего в организме накапливаются недоокисленные метаболиты жирового обмена — кетоновые тела (ацетон, ацетоуксусная и β -оксимасляная кислоты), которые выделяются с мочой.

Помимо этого, кетоз поддерживается путём усиленного анаэробного распада кетогенных аминокислот. На этом фоне развивается кетонурия, понижается оксигенация артериальной крови, происходит сдвиг КОС в сторону ацидоза.

Изменения в органах беременной первоначально имеют функциональный характер, а затем, по мере нарастания обезвоживания, усиления катаболических реакций, интоксикации недоокисленными продуктами, переходят в дистрофические процессы в печени, почках и других органах. Первоначально нарушаются белковосинтетическая, антитоксическая, пигментная и другие функции печени, выделительная функция почек; в последующем дистрофические изменения отмечают в ЦНС, лёгких, сердце.

Планирование семьи. Современные методы контрацепции.

Контрацепция приводит к снижению частоты абортов, способствуя сохранению здоровья женщины, а при последующем наступлении беременности - уменьшению частоты невынашивания и других акушерских осложнений.

К методам контрацепции предъявляются следующие требования: они должны быть надежны, безопасны для здоровья женщины и партнера, не приводить к бесплодию после отмены их, не обладать тератогенностью, быть простыми в употреблении.

Степень надежности, эффективности использования контрацептивов выражается индексом Перля: количество беременностей, наступивших в течение года у 100 женщин, применявших один и тот же метод предохранения от беременности. Чем ниже индекс Перля, тем выше эффективность применяемого контрацептива.

Методы контрацепции подразделяются на:

Ø биологические (календарные);

Ø барьерные;

Ø внутриматочные;

Ø гормональные;

Ø хирургические (стерилизация).

Биологический (календарный) метод основан на воздержании от половой жизни или использовании каких-либо методов контрацепции в периовуляторные дни менструального цикла. Использование этого метода предохранения от беременности связано со знанием даты овуляции, которая высчитывается либо по календарю в зависимости от продолжительности менструального цикла, либо по данным ректальной температуры. При этом следует учитывать, что сперматозоиды в половом тракте остаются жизнеспособными в течение 8 дней, а яйцеклетка - 24 часа.

Индекс Перля для этого метода чрезвычайно высок (до 40).

Барьерные методы некоторые авторы относят к традиционным, так как большинство из них используются в течение многих столетий. Сущность барьерной контрацепции заключается в создании механического препятствия для проникновения сперматозоидов в шейку матки.

Механические средства контрацепции делятся на мужские и женские. К мужским средствам защиты относятся мужские презервативы. Некоторые презервативы обработаны спермицидами - веществами, разрушающими сперматозоиды. Эффективность презерватива снижается при его неправильном применении: повторное использование презерватива, интенсивный и продолжительный половой акт, приводящий к макро- и микродефектам презерватива, неправильное хранение и т.д. Презервативы являются хорошей защитой от инфекций, передающихся половым путем, но заражение вирусными заболеваниями, сифилисом все же не исключено при соприкосновении поврежденных кожных покровов больного и здорового партнера. К побочным эффектам относится аллергия к латексу.

Индекс Перля для данного вида контрацепции составляет от 2 до 20.

К женским средствам защиты от беременности относятся влагалищная диафрагма и шеечный колпачок. Влагалищная диафрагма представляет собой латексный куполообразный колпачок с гибким ободом, диаметр которого колеблется от 50 до 150 мм. Диафрагму целесообразно покрывать снаружи спермицидами. Врач осуществляет индивидуальный подбор диафрагмы и проводит обучение пациентки методу введения ее во влагалище. Ободок диафрагмы должен быть расположен в заднем своде влагалища, а затем противоположный его край размещается спереди так, чтобы он касался изнутри лонной кости. Чаще для нерожавших используется диафрагма диаметром 60-65 мм, а для рожавших - 70-75 мм.

После полового акта диафрагму следует оставлять во влагалище не менее чем на 6 ч и не более чем на 24 ч.

После извлечения диафрагму необходимо промыть в теплой воде с мылом и высушить. Диафрагма может использоваться многократно.

Противопоказаниями к применению диафрагмы являются: эндоцервицит, кольпит, эрозия шейки матки, аллергия к резине, аномалии развития гениталий, опущение стенок влагалища и матки.

К побочным эффектам относятся инфицирование мочевых путей и воспалительные изменения стенки влагалища в месте контакта с кольцом диафрагмы.

Индекс Перля при правильном применении диафрагмы равен 2.

Неправильное введение диафрагмы значительно увеличивает этот показатель.

Шеечные колпачки являют собой металлические или латексные чашечки для надевания на шейку матки. Колпачки используют также вместе со спермицидами. Вводят колпачки до полового акта, удаляют через 6-8 ч, максимально через 24 ч. Колпачок после использования моют и хранят в сухом месте. Противопоказаниями к предохранению от беременности этим способом служат заболевания и деформация шейки матки, воспалительные заболевания половых органов, опущение стенок влагалища, послеродовой период.

Химические методы контрацепции (спермициды) заключаются во введении во влагалище веществ, способных разрушать клеточную мембрану сперматозоидов в течение нескольких секунд. С этой целью можно использовать промывание влагалища сразу же после полового сношения уксусной, борной, молочной, лимонной кислотами. Основными в настоящее время спермицидами, входящими в состав готовых форм, являются хлорид бензалкониум, которые разрушают клеточную мембрану сперматозоидов.

Спермициды выпускаются в виде влагалищных таблеток, свечей, гелей, кремов, пленок, пены со специальными насадками для интравагинального введения. Контрацептивное действие их проявляется сразу же после введения. При повторных половых актах требуется дополнительное введение спермицидов.

Существуют специальные губки из полиуретана, пропитанные спермицидами. Губки вводят во влагалище перед половым актом (можно за сутки до полового акта). Они обладают свойствами химических и механических контрацептивов и выделяют спермициды, создавая механический барьер для прохождения сперматозоидов. Рекомендуется оставлять губку не менее чем на 6 ч после полового акта для надежности контрацептивного эффекта, но не позже чем через 30 ч она должна быть извлечена.

Индекс Перля при использовании химических методов контрацептивов достаточно велик - до 20. Более эффективно применение спермацидов вместе с механическими средствами.

Положительной стороной барьерных методов является легкое их применение партнерами. Могут использоваться в период лактации.

К недостаткам относится возможность аллергических реакций, необходимость мануальных манипуляций на гениталиях перед или во время полового акта.

Гормональная контрацепция

Огромным шагом вперед стало внедрение в гинекологическую практику гормональной контрацепции, которая представляет собой не только средство предотвращения нежелательной беременности, но и метод лечения некоторых гинекологических заболеваний.

Все гормональные контрацептивы содержат либо эстрогены и гестагены, либо только гестагены. В качестве эстрогена в настоящее время чаще используется этинилэстрадиол.

Механизм действия гормональных контрацептивов в конечном итоге происходит за счет блокады овуляции, так как извне вводимые ежедневно гормоны нарушают циклическую деятельность гипоталамо-гипофизарной системы. В эндометрии при этом происходят регрессивные изменения вплоть до атрофии, в результате чего имплантация яйцеклетки, если оплодотворение все же произошло, становится невозможной.

Кроме того, гестагены, повышая вязкость цервикальной слизи, делают ее непроходимой для сперматозоидов; замедляют перистальтику маточных труб и продвижение по ним яйцеклетки.

На протяжении последних 45 лет постоянно проводится работа по совершенствованию качества гормональных контрацептивов: за счет выбора оптимального соотношения эстрогенов и гестагенов, а также подбора дозы каждого из препаратов.

В зависимости от состава, дозы и метода применения гормональных контрацептивов их подразделяют на следующие группы:

• комбинированные оральные контрацептивы (КОК);

• гестагенные контрацептивы:

12 3 4 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒