Структура практического занятия

⇐ ПредыдущаяСтр 22 из 39Следующая ⇒

№	Этапы занятия	Оборудование, учебные пособия	Время
1.	Организационный момент	Академический журнал	3 мин
2.	Проверка дом.задания, объяснение учебного материала	Плакаты, компьютерные демонстрации	40 мин
3.	Практическая работа студентов	Фантомы, стоматологичекий инструментарий.	40 мин
4.	Обощение занятия		5 мин
5.	Задание на дом		18 мин

Вопросы для повторения.

1. Анатомия органов полости рта.

2. Сроки развитие и прорезывание зубов.

3. Гистология зубов и окружающих их тканей.

4. Биохимия органов полости рта.

Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний.

6. Краткое содержание занятия.

Эндодонтия - раздел стоматологии, изучающий строение и функцию эндодонта, методику и технику манипуляций в полости зуба при травме, патологических изменениях в пульпе, периодонте и по другим различным показаниям.

Эндодонт - комплекс тканей, включающий пульпу и дентин, которые связаны между собой морфологически и функционально. Пульпа и дентин имеют связь через отростки одонтобластов, которые заполняют дентинные канальцы (рис. 9.1).

Клиницисты к эндодонту относят и пульпоапикальный комплекс, включающий в себя апикальный периодонт с цементом, кортикальную и губчатую кость, прилежащие к верхушке корня зуба.

Знание топографии полости зуба, принципов препарирования полости зуба и корневых каналов с применением современных инструментов и методик, материалов для пломбирования корневых каналов является залогом успешного эндодонтического лечения и расширяет показания для сохранения зубов.

Схема взаимоотношения одонтобластов и дентина

Зуб, полость зуба

Полость зуба (cavum dentis)

Ее коронковая часть (cavum coronale) по своему строению повторяет анатомическую форму коронки зуба, а форма корневых каналов - форму корней зубов (рис. 9.2).

Полость зуба сообщается с периодонтом через основной корневой канал и дополнительные корневые каналы. Открываются дополнительные каналы в основном в области верхушки корня, либо в средней трети корня, а также в области бифуркации (в молярах) (рис. 9.3, 9.4).

Помимо знания анатомии различных групп зубов, необходимо учитывать возрастные изменения в строении полости зуба, а также влияние патологических процессов на ее состояние.

Верхушка зуба:

а - рентгенологическая верхушка

б - физиологическая верхушка

в - апикальная часть канала

г - цемент зуба

д - дентин зуба

е -анатомическая верхушка

Полость зуба во временных зубах детей отличается большим размером, широкими каналами и верхушечными отверстиями.

В течение жизни человека изменяется форма и размер полости вследствие пластической деятельности одонтобластов - строителей дентина. Нередко у пожилых людей коронковая часть полости зуба уменьшается в размерах, а иногда совсем исчезает. Устья каналов и сами каналы становятся суженными.

Пульпа зуба — это рыхлая волокнистая соединительная ткань, содержащая сосуды и нервы, богатая клеточными элементами, волокнистыми структурами и межклеточным веществом, заполняющая пульповую камеру коронки и канала корня зуба.

Пульпа зуба развивается из зубного сосочка, образованного эктомезенхимой. Расположена пульпа в полости зуба, повторяет его внешние анатомические контуры и делится на коронковую и корневую. В направлении бугров коронки зуба располагаются так называемые " рога" пульпы. Свод коронковой полости в зависимости от возраста пациента может быть расположен на различных уровнях по отношению шейки зуба. В однокорневых зубах коронковая пульпа плавно переходит в корневую, а в многокорневых зубах между коронковой и корневой пульпой есть выраженная граница.

Объем пульпы зависит от возраста: у детей она более массивная, с возрастом ее объем становится меньше в результате отложения вторичного дентина и уменьшения размеров полости зуба. Возраст определяет гистологическое строение пульпы. По мере старения организма количество клеточных элементов уменьшается, а количество волокнистых структур увеличивается. Корневая часть пульпы отличается от коронковой тем, что она более плотная, с преобладанием волокон, что делает ее похожей на перицемент, с которым она и сливается в области верхушки корня зуба. Пульпа зуба находится в непосредственном контакте с периодонтом.

По структуре пульпа зуба является рыхлой соединительной тканью, которая представлена:

Клеточным составом,

Волокнистыми структурами,

Основным веществом,

Кровеносными сосудами,

Нервами.

Клеточный состав пульпы зуба разнообразен. В зависимости от расположения групп клеток пульпу принято подразделять на три слоя: периферический, промежуточный и центральный.

Периферический слой образован специфическими клетками — одонтобластами. Одонтобласты — это высокодифференцированные и специализированные клетки пульпы, располагающиеся в 2—4 ряда; количество рядов уменьшается по мере приближения к верхушечному отверстию корня. Клетка имеет продолговатую, овальную или грушевидную форму, которая с возрастом изменяется на цилиндрическую или колбообразную. По периферии одонтобласт ограничен плазматической мембраной, имеющей двухконтурное строение. В цитоплазме содержится ядро вытянутой формы, хорошо развитая эндоплазматическая сеть с большим количеством рибосом и митохондрий, что свидетельствует об активных энергетических процессах, происходящих в одонтобластах и участии их в синтезе протеинов. В цитоплазме также имеются свободные рибосомы, липидные гранулы, пиницитозные пузырьки, которые свидетельствуют об активном участии клетки в обменных процессах с межканальцевой средой. Одонтобласт имеет два отростка — центральный и периферический. Центральный отросток не выходит за пределы пульпы зуба, а периферический проникает в дентин, располагаясь в дентинных канальцах, полностью заполняя его просвет. Большая часть отростков достигает эмалево-дентинного соединения, где делятся на две веточки, что, вероятно, и объясняет его высокую чувствительность. Одонтобласты плотно прилежат и контактируют друг с другом, образуя своеобразный клеточный монослой. Основная функция клетки — образование дентина.

В коронковой части эуба под слоем одонтобластов находится зона Вейля, свободная от клеточных элементов и богатая нервными волокнами.

Промежуточный или субодонтобластический слой представлен большим количеством звездчатых клеток. Эти клетки могут быть различной величины, иметь двухконтурную мембрану, вытя-нутой формы ядро, которое занимает значительную часть клетки, 1—2 ядрышка. В цитоплазме звездчатой клетки содержатся митохондрии, большое количество свободных рибосом, липидные гранулы, крупные вакуоли, аппарат Гольджи. Клетка имеет несколько отростков, длина которых превышает размеры самой клетки. Соединяясь друг с другом, отростки образуют клеточный синцитий. Звездчатые клетки являются предодонтобластами, через стадию фибробласта она дифференцируется в одонтобласт. В промежуточном слое, помимо звездчатых клеток, находятся зрелые фибробласты, гистиоциты (фиксированные макрофаги), а также сеть мелких капилляров и безмякотных нервных волокон.

Центральный слой богат фибробластам. Клетки этого слоя лежат рыхло, вокруг расположены пучки коллагеновых и ретикулиновых волокон, что связано с функцией фибробластов образовывать коллагеновые волокна и межуточное вещество соединительной ткани пульпы зуба. Данный слой богат гистиоцитами (блуждающие клетки), наличие которых связано с дентинообразующей, трофической и защитной функциями клеток. Гистиоцит имеет длинные отростки, которые он легко утрачивает, превращаясь в макрофаг. При внедрении в пульпу бактерий или при нарушении обменных процессов в ней гистиоциты активизируются и приобретают черты подвижных макрофагов, активно фагоцитирующих и переваривающих поглощенные частицы. Макрофаги обеспечивают обновление пульпы, захват и переваривание погибших клеток, микроорганизмов и компонентов межклеточного вещества. Лимфоциты присутствуют в небольшом количестве в здоровой пульпе зуба, преимущественно в периферической ее части, их содержание возрастает при воспалении. Плазматические клетки являются конечной стадией дифференцировки В-клеток, в норме — единичные, но при воспалении становятся многочисленными, деятельность их связывают с синтезом антител и иммуноглобулинов, отвечающих за гуморальный иммунитет. Тучные клетки присутствуют преимущественно в воспаленной пульпе зуба, располагаются периваскулярно и являются носителями биологически активных веществ — гепарина, гистамина, эозинофильного хемотаксического фактора и лейкотриена С. Дегрануляцня тучных клеток сопровождается увеличением проницаемости сосудов и сокращением гладких миоцитов.

Волокнистые структуры пульпы зуба подобны соединительнотканным волокнам других органов, представлены в основном коллагеновыми волокнами, располагаются без особой ориентации, формируя достаточно рыхлую сеть в центральной части пульпы (диффузные коллагеновые волокна) и плотный каркас по периферии (пучковые коллагеновые волокна). В молодой пульпе очень мало коллагеновых волокон, однако по мере старения, коллаген вырабатывается все больше н больше, что придает пульпе беловатый оттенок. Независимо от возраста верхушечная часть пульпы плотнее коронковой благодаря большому содержанию коллагеновых волокон. В пульпе также присутствуют ретикулярные волокна Корфа, берущие свое начало от пульпы зуба, проходящие между одонтобластамн в дентин спиралевидными переплетениями в виде тонкой сети, образуя фибриллярную основу последнего. В коронковой и корневой части пульпы присутствуют окситалановые волокна, на периферии их значительно больше, они располагаются хаотично без строгой ориентации. Эластических волокон в пульпе зуба нет.

Основное вещество пульпы зуба содержит высокие концентрации мукополисахаридов. мукопротеинов, гликопротеинов, гексозаминов и др. Из мукополисахаридов наиболее важную роль играют кислые мукополисахариды — гиалуроновая кислота и производные хондроитинсерной кислоты, от степени полимеризации которых зависят вязкость и тургор пульпы, а следовательно и степень проникновения в нее питательных веществ. Важное значение имеет субстрат — ферментная система гиалуроновая кислота—гиалуронидаза. При увеличении количества гиалуронидазы происходит деполимеризация основного вещества, что обусловливает большую проницаемость соединительной ткани для микроорганизмов и их токсинов. Основное вещество объединяет клеточные и волокнистые структуры, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, тем самым обеспечивая жизнеспособность пульпы зуба, выполняя трофическую и защитную функции, то есть отвечает за обменные процессы в клетках и волокнах; влияет на функцию гормонов, витаминов и биологически активных веществ; предотвращает и тормозит распространение инфекционного процесса в ткани; обеспечивает передачу питательных веществ и кислорода из кровеносного сосуда в клетку и обратно.

Кровоснабжение пульпы зуба очень обильное. На верхней челюсти оно осуществляется из a.maxillaris interna, а также отходящими от a.infraorbitalis веточками аа. alveolaris superior et posterior. Пульпа жевательной группы зубов верхней челюсти получает питание через rami dentalis аа. alveolaris superior et posterior, нижней — через rami dentalis a. alveolaris inferior, проходящей в нижнечелюстном канале. Сосуды проникают в пульпу через апикальное и дополнительные естественные перфорационные отверстия корня, входят 2—3 крупными и 1—3 мелкими артериолами в сопровождении 1—2 венул, образуя обильную сосудистую сеть. Под слоем одонтоблас-тов и в самом одонтобластическом слое образуется своеобразное сосудистое сплетение из мелких сосудов и капилляров, анастомозирующих между собой. В коронковой пульпе моляров анастомозируют и сосуды, проникающие из корневой пульпы различных каналов. В пульпе также имеются артериоловенулярные анастомозы, осуществляющие прямое шунтирование кровотока. В состоянии покоя большая часть анастомозов не функционирует. Их активность резко возрастает при воспалении, когда наблюдаются большие перепады давления в пульповой камере и кровь сбрасывается из артериального русла в венозное. Капилляры переходят в венулы, которые выходят из апекса. Как правило, венулы располагаются в пульпе центрально, а артериолы занимают периферическое положение. Количество капилляров зависит от количества клеток в данном участке, нуждающихся в питании. Капилляры обеспечивают питание клеток в соответствии с законом гидростатического и осмотического давления. Питательный продукт движется из кровеносного сосуда в клетку. Продукты распада, скапливающиеся внутри клетки, увеличивают и стимулируют обмен жидкости между клеткой и капилляром за счет увеличения ее проницаемости, что позволяет клетке освободиться от шлаков.

Иннервация пульпы зуба

Через апикальное отверстие и добавочные каналы в корневую пульпу проникают пучки миелиновых и безмиелиновых нервных волокон. Множественное их разветвление осуществляется в коронковой пульпе, где можно обнаружить как миелиновые, так и безмиелиновые нервные волокна. Расходящиеся пучкн имеют сравнительно прямой ход и постепенно истончаются в направлении дентина. В периферических участках большинство волокон утрачивают миелиновую оболочку, ветвятся и сплетаются друг с другом. Особенно обширная сеть нервных волокон располагается под слоем одонтобластов, где образуется субодонтобластическое нервное сплетение (сплетение Рашкова) и присутствуют как толстые миелиновые, так и тонкие безмиелиновые волокна. Безмиелиновые волокна проходят через слой одонтобластов и в виде кустиков проникают в дентин, достигая эмалево-дентинного соединения, в результате чего данная зона является наиболее чувствительной. Иннервация пульпы в области корня зуба скудная, это связано с отсутствием сплетения Рашкова.

Функции пульпы зуба

Пульпа зуба несет на себе несколько функций:

трофическую,

защитную,

рецепторная,

пластическую.

Трофическая функция пульпы определяется хорошо развитой кровеносной и лимфатической системами, основным веществом, которые обеспечивают клеточные элементы пульпы питательными веществами, а также освобождают клетку от продуктов метаболизма. Твердые ткани зуба (дентин, цемент) не имеют кровеносных сосудов, их питание осуществляется отростками одонтобластов. Частично дентин и цемент снабжаются кровью через сосудистую систему периодонта. Трофика эмали, хотя и в меньшей степени, также осуществляется через отростки одонтобластов и в большей степени через эмаль из ротовой жидкости.

Защитная функция (барьерная) пульпы зуба осуществляется клетками ретикулоэндотелиальной системы, в частности гистиоцитами, которые при патологических процессах в пульпе превращаются в подвижные макрофаги и играют роль фагоцитов. Защитную роль выполняют плазматические клетки пульпы зуба, вырабатывая антитела. Фибробласты принимают участие в образовании фиброз-ной капсулы вокруг патологического очага, возникшего в пульпе. Защитная функция проявляется также образованием вторичного и третичного дентина пульпой зуба.

Рецепторная функция проявляется тем, что пульпа зуба обладает высокой болевой и температурной чувствительностью. Она имеет собственные рецепторы, часть из них связана с иннервацией слоя одонтобластов и дентина, а часть осуществляет иннервацию соединительной ткани и кровеносных сосудов самой пульпы.

Пластическая функция пульпы заключается в образовании дентина, благодаря активной деятельности расположенных в ней одонтобластов. Первичный дентин образуется в процессе развития тканей зуба, вторичный или заместительный дентин — в процессе жизнедеятельности зуба как органа, третичный дентин образуется в ответ на какое-либо раздражение.

7. Задание для самостоятельной работы по изучаемой теме:

1. Укажите составляющие пульпо-дентинного комплекса.

2. Дать определение понятию: «Эндодонт»

3. Укажите этапы эндодонтического лечения и их цель.

4. Укажите клинико-анатомические образования верхушечной части корня зуба.

5. Схематически изобразите типы конфигурации каналов в корне.

Рекомендуемая литература:

⇐ Предыдущая 17 18 19 20 212223 24 25 26 Следующая ⇒