Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 21Следующая ⇒

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - воспалительное поражение дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного содержимого.

Эпидемиология. 25% пациентов с ГЭРБ обращаются к врачу, а выявляют эту болезнь почти у половины взрослого населения. Пищевод Берретта развивается у 20% больных рефлюкс- эзофагитом.

Этиология и патогенез. Оперативные вмешательства на пищеводном отверстии диафрагмы — резекция кардиального отдела желудка, ваготомия, эзофагогастростомияр, а также недостаточность кардиального сфинктера при ожирении, гастрит с Helicobacter pylori.

ГЭРБ развивается вследствие дисфункции нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и заброса кислого содержимого желудка. Причины дисфункции НПС: сниженный тонус НПС в покое, транзиторное увеличение внутрижелудочного и внутрибрюшного давления, задержка опорожнения желудка, нарушение перистальтики пищевода, расширение желудка, короткий пищевод. Изменения локализуются преимущественно в дистальном отделе пищевода

Классификация (Лос-Анджелес, 1994)

Выделяют две формы ГЭРБ:

- эндоскопически негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь — 60-65% случаев;

- рефлюкс-эзофагит — 30-35% больных.

Осложнения ГЭРБ — пептическая стриктура, пищевод

Берретта, пищеводные кровотечения, язва, аденокарцинома пищевода.

- Степень А — один или несколько участков поражения слизистой оболочки, длина которых не более 5 мм, ограничены пределами складки.

- Степень В — один пораженный участок более 5 мм, ограниченный пределами складки слизистой оболочки.

- Степень С — поражение слизистой оболочки распространяется на две и более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75% окружности пищевода.

- Степень D — поражение слизистой оболочки распространяется более чем на 75% окружности пищевода.

Клиническая картина. Изжога, появляющаяся в результате длительного контакта кислого желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода, боль в груди, затрудненное глотание, боль в горле и охриплость, отрыжка, срыгивание пищи усиливается при физическом напряжении.

Диагностика. Рентгенологическое исследование лежа на спине или в вертикальном положении при сильном наклоне пациента кпереди: заброс сульфата бария в дистальные отделы пищевода.

ФЭГДС — позволяет дифференцировать неэрозивную рефлюксную болезнь с рефлюкс-эзофагитом, выявить осложнения.

Эндоскопическое исследование с биопсией: рефлюкс-эзофагит различной степени выраженности.

Манометрия — с целью измерения нижнего пищеводного давления.

Суточная внутрипищеводная рН-метрия — увеличение общего времени рефлюкса (pH менее 4, 0 более чем 5% в течение суток) и длительность эпизода рефлюкса более 5 мин.

УЗИ органов брюшной полости — для выявления сопутствующей патологии.

ЭКГ, велоэргометрия — для дифференциальной диагностики с ИБС.

Билиметрия проводится для выявления щелочных (желчных) рефлюксов.

Сцинтиграфия показана для выявления моторно-эвакуаторных нарушений пищевода, омпразоловый тест —симптомы ГЭРБ значительно уменьшаются в течение 3-5 дней ежедневного приема 40 мг омепразола.

Тест Бернстайна — при наличии ГЭРБ введение 0, 1 N р-р НС1 в пищевод приводит к появлению клинической симптоматики.

Лечение

Немедикаментозные мероприятия: диета нормализация массы тела, отказ от курения, алкоголя; избегать: нагрузки на мышцы брюшного пресса, работы с наклоном туловища, ношения тугих поясов, переедания, подъема головного конца кровати, не принимать ЛС, снижающие тонус НПС (нитраты, антагонисты кальция, теофиллин, прогестерон, антидепрессанты).

Медикаментозное лечение проводят не менее 8-12 недель с последующей поддерживающей терапией в течение 6— 12 месяцев. Антациды и алгинаты, ингибиторы протонного насоса (омепразол 20-30 мг в 1 р/сут, лансопразол 30- 60 мг/сут, рабепразол 20 мг/сут) в обычной или двойной дозировке, блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов — ранити- дин внутрь 0, 3 г 1 раз вечером или по 0, 15 г 2 раза в день, фамотидин по 40 или по 20 мг 2 раза в день внутрь; в случае тяжелого эзофагита назначают ИПН в сочетании с прокине- тиками — внутрь метоклопрамид по 0, 01 г 3 раза в день и Домперидон по 0, 01 г 3 раза в день до еды.

Хирургическое лечение — при стриктурах пищевода, повторных кровотечениях, пищеводе Берретта — антирефлюксные операции.

Прогноз при неэрозивной рефлюксной болезни и легкой степени рефлюкс-эзофагита благоприятный. Больные продолжительное время сохраняют трудоспособность.

Ранняя диагностика и своевременное лечение предупреждают осложнения. Прогноз ухудшается при хроническом течении заболевания, при развитии осложнений, особенно при развитии пищевода Берретта, в связи с риском развития аденокарциномы пищевода.

Эзофагоспазм

Эзофагоспазм (гипермоторная дискинезия пищевода) - заболевание, характеризующееся эпизодическим функциональным нарушением перистальтики пищевода и спастическими сокращениями его стенки. Эзофагоспазм - одна из частых причин дисфагии.

Классификация. Выделяют три типа эзофагоспазма: сегментарный эзофагоспазм (пищевод «щелкунчика»), диффузный эзофагоспазм и неспецифические двигательные нарушения.

Этиология и патогенез. Различают первичный эзофагоспазм, развивающийся в результате кортикальных нарушений на фоне психоэмоциональных стрессов (встречается реже), и вторичный (рефлекторный и симптоматический) эзофагоспазм, при котором спастические сокращения стенки пищевода возникают рефлекторно, в результате повышенной чувствительности пищевода к патологическому процессу (при ГЭРБ, язвенной болезни).

Длительный выраженный эзофагоспазм приводит к резкой гипертрофии мышечной оболочки стенки пищевода.

Клинические признаки и симптомы. Основные симптомы эзофагоспазма — боли за грудиной и дисфагия. Дисфагия может провоцироваться приемом холодной или горячей пищи, курением, поспешным приемом пищи и др.

Отмечается загрудинная интенсивная боль или боль высоко в эпигастральной области, иррадиирующая по передней

поверхности грудной клетки вверх до шеи, в нижнюю челюсть, плечо.

Нередки случаи развития эзофагоспазма в момент сильных волнений, при нервно-психическом стрессе. Иногда боли при эзофагоспазме напоминают таковые при приступах стенокардии.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования.

Диагноз основывается на анализе клинической картины и верифицируется с помощью рентгенологического исследования: при проглатывании контрастной взвеси выявляются разнообразные спастические деформации пищевода.

Манометрическое исследование пищевода — информативно при диффузном спазме пищевода, позволяет выявлять участки высокоамплитудных сокращений стенки пищевода.

Дифференциальный диагноз. Проводят с опухолями пищевода, ахалазией кардии, ГЭРБ, стенокардией. Информативны эндоскопическое исследование, рН-метрия пищевода, а также функциональные диагностические тесты: с перфузией в пищевод слабого раствора кислоты или приемом подкисленной контрастной взвеси, а также дилатационная проба с раздуванием в пищеводе резинового баллончика и одновременным манометрическим, рентгенологическим и электрокардиографическим исследованием.

Лечение

- Регулярное питание (четыре раза в день).

- Устранение спазма кольцевой мускулатуры пищевода и восстановление его нормальной перистальтики.

- Комплексное применение нитратов, блокаторов кальциевых каналов, а также спазмолитических, холинолитических и анестетических JIC: изосорбида мононитрат внутрь 10 мг 3 р/сут за 30 мин до еды; изосорбида динитрат внутрь 10 мг 3 р/сут за 30 мин до еды ± нифедипин внутрь 10 мг 3 р/сут за 30 мин до еды ± дротаверин внутрь 40 мг 3 р/сут; дротаверин в/м 2 мл 3р/сут; отилония бромид внутрь 40 мг 3 р/сут ± бутилскополамина бромид внутрь 10 мг 3 р/сут или бутилскополамина бромид в/м 2 мл 3 р/сут ± бензокаин внутрь 0, 3 г за 10-15 мин до еды, разведя в 15 мл воды.

Химические ожоги пищевода

Химические ожоги пищевода вызывают концентрированные кислоты и щелочи.

Патогенез. Кислоты вызывают коагуляционный некроз, в результате которого образуется плотный струп, препятствующий проникновению поражающего вещества вглубь и уменьшающий попадание его в кровь. Щелочи вызывают колликвационный некроз, способствующий проникновению щелочи в неповрежденные ткани. Повреждения имеют общетоксическое действие на органы с развитием их недостаточности, прежде всего печеночно-почечной.

Наиболее выраженные поражения возникают в сужениях пищевода.

Стадии ожога: I — гиперемия и отек слизистой; II — некроз и изъязвление слизистой оболочки; III — образование грануляционной ткани; IV — рубцевание.

К концу 1-й недели некротизированные участки отторгаются, оставляя изъязвления. Поверхностные язвы эпителизируются в течение 1-2 мес, глубокие — в течение 2-6 мес с образованием соединительной ткани.

Клиническая картина. I стадия (острая) — 5-10 суток. Беспокоит боль в области рта, глотки, за грудиной, в эпигастральной области, слюноотделение, затруднения при глотании; в ближайшие часы после травмы — шок.

Развивается ожоговая токсемия — через несколько часов симптомы начинают превалировать. II стадия мнимого благополучия — 7-30 суток. В результате отторжения некротизированных тканей глотание становится несколько более свободным.

Осложнения: перфорации стенки пищевода, пищеводные, сепсис; III стадия — образование стриктуры — от 2 до 6 мес, иногда годами.

Дисфагия до степени полной непроходимости пищевода; при попадании пищи в дыхательные пути — ларингоспазм, кашель, удушье.

Лечение

Первая помощь: обильное питье с последующим вызыванием рвоты; обязательное в первые часы промывание желудка — объем жидкости от 1 до 5 л в зависимости от возраста; промывание полости рта и желудка растворами антидотов.

Диета — жидкое, зондовое и парентеральное питание.

Наркотические анальгетики — тримеперидин, омнопон;

Интенсивная противошоковая терапия; антигистаминные препараты с выраженным седативным действием — прометазин, хлоропирамин.

Дезинтоксикационная терапия; при развитии ОПН — экстракорпоральное очищение крови; инфузионная терапия с форсированным диурезом, антибиотикотерапия, ГК.

Внутрь — растительное масло, рыбий жир.

Раннее начало бужирования пищевода в течение 1-1, 5 мес в сочетании с ГК и гиалуронидазой — через 2 мес после ожога.

В стадии образования стриктуры бужирование — основной метод лечения.

Хирургическое лечение. Частичная пластика пищевода при сегментарных стриктурах. При обширных стриктурах — тотальная пластика пищевода с предгрудинным или позадигрудинным расположением трансплантата из тонкой или толстой кишки.

Осложнения: рубцовое сужение пищевода, внутрисосудистый гемолиз при ожогах уксусной эссенцией, аспирационная пневмония, сепсис, психоз.

⇐ Предыдущая 1 2 345 6 7 8 9 10 Следующая ⇒